如何解读“精神分裂症患者的暴力风险”一项近期发表于权威期刊JAMA Psychiatry（影响因子 21.596）的meta分析显示，精神分裂症患者实施暴力的风险显著高于一般人群。然而，一些专家提出了不同的观点，指出了该研究的局限性，并呼吁谨慎解读研究结果。
（背景阅读：JAMA子刊：精神分裂症谱系障碍患者实施暴力的风险）
本项meta分析显示，精神分裂症谱系障碍患者针对他人实施暴力的风险为一般人群的数倍。作者之一、英国牛津大学Seena Fazel博士认为，该研究的一个主要启示在于，预防暴力应成为临床诊疗的焦点之一，原因在于此类转归是可以预防的，而很多高危因素是可变的，如物质误用及治疗依从性不佳。
然而，一些专家呼吁谨慎解读本项研究的结果。他们担心，脱离原始研究“相关性”而非“因果关系”的语境后，上述结果可能推动针对严重精神障碍患者的污名。
“评估精神分裂症谱系障碍患者时，我们肯定需要考虑暴力风险；然而，基于这项研究认为此类疾病会让人变得暴力，这是错误的。”纽约州立大学上州医科大学精神医学系荣誉教授Ronald W. Pies博士认为。
只是相关，并非因果
本项meta分析共纳入了24项研究，涉及来自15个国家的51,309名精神分裂症谱系障碍患者，数据跨度长达40年。
分析显示，男性患者实施暴力的风险为一般人群对照的4.5倍（95% CI, 3.6-5.6），女性患者为一般人群对照的10.2倍（95% CI, 7.1-14.6）。此外，患者实施性侵（OR, 5.1; 95% CI, 3.8-6.8）及凶杀（OR, 17.7; 95% CI, 13.9-22.6）也高于一般人群。
然而，如果只分析来自注册研究的数据，35年的随访期内，男性患者实施暴力的绝对风险仅为2.3%-24.7%，女性患者仅为0%-5.4%。Fazel博士指出，这意味着在长达35年的时间内，绝大部分男性患者不会发生此类事件，而超过90%的女性患者不会发生此类事件。
调整物质误用这一共病因素后，患者实施暴力的相对风险显著下降——未共病物质误用的患者实施暴力的风险为一般人群的3.5倍，而共病物质误用的患者的风险为一般人群的9.9倍。
“共病物质误用的精神分裂症谱系障碍患者实施暴力的风险为一般人群的10倍，而未共病者的风险也达到了一般人群的2-4倍。共病物质误用并不能完全解释精神分裂症谱系障碍与暴力风险的相关性。”Fazel博士指出。
研究者也指出，本项meta分析揭示的是“相关性”，而非“因果关系”。
“理解这种相关性的一个重要方式是：现有证据能否提示，对于一小部分精神分裂症谱系障碍患者而言，暴力构成了一个足够重要的潜在不良转归，以至于我们需要多做一些事情？这是研究带给我们的启示之一。”牛津大学精神医学系Daniel Whiting指出。
同时调整患者组及对照组的物质误用因素后，研究结果将如何变化，目前尚不清楚。其他高危因素会对精神分裂症谱系障碍患者暴力风险的升高产生何种影响，同样有待澄清。
宣教和治疗依从性很重要
“需要注意的是，排除那些共病物质滥用的患者后，这一患者群体的暴力风险下降至原来的六分之一以下。”Pies博士指出。
上述结果与Fazel博士之前开展的一项瑞典研究一致——调整物质误用因素后，精神分裂症患者实施暴力犯罪的风险仅仅略高于一般人群。
“谨遵医嘱合理用药的精神分裂症患者实施暴力犯罪的风险并不高于一般人群。”哈佛医学院精神医学系教授、Schizophrenia Research创始编辑Lynn DeLisi博士指出。事实上，Fazel博士本人开展的一项研究显示，抗精神病药治疗可降低严重精神障碍患者一半的暴力犯罪风险。
“我们的目标应该是，针对学校工作人员、家庭成员、初级保健医师开展教育，帮助其及早识别此类疾病，并启动治疗。确保患者一开始用药就能保持依从的项目也很重要。”DeLisi博士认为。
Fazel博士则认为，治疗依从性固然很重要，但预防暴力的第一步是高质量的风险评估。他的研究团队已研发了一款免费使用的暴力风险计算器，以帮助医生评估患者出现暴力行为的风险。
Pies博士认同全面评估可变高危因素的重要性，包括物质使用、无家可归、用药依从性、充满冲突的人际关系等：“基于我个人的经验，大部分患者很少评估这些。”
让污名“迁延不愈”？
Pies博士和DeLisi博士的另一个顾虑在于，本项meta分析的结果可能为针对严重精神障碍患者的污名推波助澜。
上周发表的一项新研究显示，过去几十年内，美国公众针对重性抑郁的态度有所改善，但针对精神分裂症的污名有增无减。
Fazel博士认为，减轻污名最有效的方法就是“直面证据，然后努力预防不良转归”。
“本项研究的结论是：我们需要开展高质量的风险评估，以及开发高质量的治疗项目，不仅仅是药物治疗，也包括社会心理治疗及其他，以全力预防暴力转归。这个策略对其他疾病也有效。”
针对精神疾病的污名是一个很严重的问题，但Pies博士指出：“开展这种研究，然后被媒体报道，风险其实没那么高；真正的风险在于，研究结果脱离了原始语境，被简化为如同保险杠贴纸一样的头条新闻。”
“公众需要语境和观点，”Pies博士认为，“大家需要知道，暴力行为在精神疾病患者群体中相对较少，包括那些未共病物质使用障碍的精神分裂症及相关障碍患者。”
事实上，一些研究显示，相比于成为加害者，精神障碍患者更容易沦为暴力行为的受害者。
“说实话，相比于被精神分裂症谱系障碍患者伤害，一般的老百姓被邻居伤害的可能性要高得多。有些邻居喝酒很厉害，老是在酒吧打架。”Pies博士指出。 |
