颅脑和脊髓损伤
7.4.1 意识状态
应通过观察、接触和交谈了解被检者的思维、反应、情感、计算及定向力等情况。意识障碍根据其程度不同可有以下表现：
a) 嗜睡：最轻的意识障碍，属病理性倦睡。被检者易陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后可很快再入睡；
b) 意识模糊：意识水平轻度下降，较嗜睡程度为深。被检者能保持简单的精神活动，但对时间、地点和人物的定向能力发生障碍；
c) 昏睡：接近于人事不省的意识状态。被检者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下（如压眶、摇动身体等）可被唤醒，但很快即重新入睡。勉强唤醒时答话含糊或者常答非所问；
d) 昏迷：相对最严重的意识异常状态。通常可表现为以下三个阶段：
1) 轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体回缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等仍可存在；
2) 中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动；
3) 深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。
7.4.2 脑神经
7.4.2.1 嗅神经
按照SF/Z JD0103012的规定进行检验。
7.4.2.2 视神经
按照GA/T 1582—2019或SF/Z JD0103004的规定进行检验。
7.4.2.3 动眼神经、滑车神经及外展神经
按照GA/T 1582—2019的规定进行检验。
7.4.2.4 三叉神经
检验面部皮肤与眼、鼻、口腔黏膜的感觉功能，以及颞肌、翼状内外肌和咀嚼肌的运动功能，要求如下：
SF/T 0111—2021
a) 面部感觉：应嘱被检者闭眼，检验并对比其面部中心区、双侧面部周边区的感觉，可包括痛觉、触觉和温度觉。注意区分周围性与核性感觉障碍，周围性感觉障碍为伤侧神经损伤支（眼支、上颌支、下颌支）分布区感觉障碍，核性感觉障碍呈“葱皮样”感觉障碍；
b) 角膜反射：应嘱被检者睁眼向内侧注视，以捻成细束的棉絮从被检者视野外接近并轻触外侧角膜，避免触及睫毛，观察被刺激侧是否迅速闭眼以及对侧是否也出现眼睑闭合反应，前者称为直接角膜反射，后者称为间接角膜反射，直接角膜反射和间接角膜反射均消失见于三叉神经受损（传入障碍）；
c) 运动功能：应嘱被检者作咀嚼动作，检查并对比双侧颌面部肌力强弱；再嘱被检者作张口运动或露齿，检查张口时下颌有无偏斜。若一侧咀嚼肌出现萎缩或者肌力减弱，张口时下颌偏向一侧，则提示该侧三叉神经运动纤维受损。
7.4.2.5 面神经
主要检验面部（包括眼睑、口唇和舌等组织器官）的运动功能，以及舌前2/3的味觉功能，应符合以下检验要求：
a) 面部检验：观察并检验被检者面部静态时双侧额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，是否出现伤侧额纹减少或者消失、鼻唇沟变浅、口角下垂牵向健侧。嘱被检者作蹙额、皱眉、闭眼、微笑、露齿、鼓腮或吹哨动作，观察并检验被检者面部双侧是否可同步协调运动，是否出现伤侧不能蹙额、皱眉、闭眼，微笑或露齿时口角歪向对侧，鼓腮或吹哨时同侧漏气。重点关注面肌瘫痪是否遗留眼睑闭合不全、口角歪斜；
b) 味觉检验：分别以糖、盐、醋和奎宁置于被检者伸出的舌前 2/3 的一侧，嘱被检者以不同手势表达不同的味觉，按照先伤侧、后对侧的次序检验。
7.4.2.6 位听神经
主要检验听觉功能与前庭平衡功能，要求如下：
a) 听觉功能：按照 GA/T 914—2010 或 SF/Z JD0103001 的规定进行检验；
b) 前庭平衡功能：按照 SF/Z JD0103009 的规定进行检验。
7.4.2.7 舌咽神经和迷走神经
舌咽神经和迷走神经在解剖与功能方面关系密切，常同时受损，应符合以下检验要求：
a) 运动功能：检验有无发音嘶哑、带鼻音或完全失音，有无呛咳、吞咽困难，张口发“啊”音时悬雍垂是否居中，两侧软腭上抬是否一致。若一侧软腭上抬减弱，悬雍垂偏向对侧，则提示该侧神经受损；若悬雍垂虽居中，但双侧软腭上抬受限，甚至完全不能上抬，则提示双侧神经麻痹；
b) 咽反射：使用压舌板轻触左侧或右侧咽后壁，观察是否存在咽部肌肉收缩和舌后缩，是否伴有恶心反射。若一侧反射迟钝或消失，则提示该侧神经受损；
c) 感觉功能：使用棉签轻触两侧软腭和咽后壁，观察感觉。按照 7.4.2.5 的规定检查舌后 1/3 的味觉。
7.4.2.8 副神经
观察胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩。应嘱被检者作耸肩及向一侧转头运动，并给予一定的阻力，比较两侧的肌力。
7.4.2.9 舌下神经
应嘱被检者伸舌，观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。
7.4.3 感觉功能
7.4.3.1 浅感觉
SF/T 0111—2021
应使用针尖状物均匀轻刺被检者皮肤，检验痛觉；用棉签轻触被检者的皮肤或黏膜，检验触觉；用外表温度为40℃～50℃或者5℃～10℃的物体接触被检者皮肤，检验温度觉。检验时应双侧交替进行，注意比较。
7.4.3.2 深感觉
深感觉的检验应符合以下要求：
a) 轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，向上或向下移动，嘱其说出移动方向，检验运动觉；
b) 将被检者的肢体置于某一姿势，嘱其描述该姿势或用对侧肢体模仿，检验位置觉；
c) 使用震动着的音叉柄（128Hz）置于被检者骨突起处，询问有无震动感觉，检查震动觉。
7.4.3.3 复合感觉
复合感觉检验应符合以下要求：
注： 复合感觉也称为皮质感觉。
a) 以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，嘱其指出被触部位，检验皮肤定位觉；
b) 以钝脚分规轻轻刺激被检者皮肤上的两点，并逐渐缩小双脚间距，直到被检者感觉为一点时测量实际间距，检验两点辨别觉；
c) 嘱被检者用单手触摸熟悉的物体，并说出物体名称，检验实体觉；
d) 在被检者的皮肤上画简单的图形或写简单的字，令其识别，检验体表图形觉。
7.4.4 运动功能
7.4.4.1 肌力
应嘱被检者作肢体伸屈动作，检验人员从相反方向给予阻力，测试被检者对抗阻力并继续完成动作的能力，应注意两侧比较。肌力的记录采用以下六级分级法：
a) 0 级：肌肉无任何收缩现象，肌力完全消失；
b) 1 级：可见肌肉收缩但关节不能有效运动；
c) 2 级：在减重状态下，能作全幅运动，即能作平面移动；
d) 3 级：能克服重力作全幅运动，不能抵抗外加阻力；
e) 4 级：能克服重力，并能抵抗部分外加阻力，但抗阻力能力较健侧或者正常人明显降低；
f) 5 级：能克服重力并能正常抵抗外加阻力运动，与健侧肢体或者正常人通常的肌力相当。必要时，可采用定量肌力检验方法。具体骨骼肌的肌力检验方法见附录 A.4。
7.4.4.2 肌张力
应嘱被检者肌肉放松，检验人员根据触摸肌肉的硬度及感知其伸屈肢体时肌肉对被动伸屈的阻力作出评估，判断其肌张力是否适度，是否存在肌张力增高或降低。肌张力增高的情形可采用以下五级分级法：
a) 0 级：适度、无增高；
b) 1 级：轻度增高，活动不受限，被动运动时有一过性嵌顿，如在动作起始时；
c) 2 级：增高较明显，活动虽有受限但尚不明显，被动运动时有阻尼感；
d) 3 级：增高明显，活动显著受限，被动运动困难；
e) 4 级：肢体僵硬，活动不能，被动运动不能。
7.4.4.3 不自主运动
应观察并检验被检者在意识清楚的情况下是否存在无目的、不自主和难以自我控制的病态动作，具体如下：
a) 震颤：包括静止性震颤和意向性震颤。静止性震颤在静止时表现明显，运动时可减轻，睡眠时消失，常伴肌张力增高；意向性震颤在休息时消失，运动时发生，越接近目的物越明显，也称动作性震颤；
SF/T 0111—2021
b) 舞蹈样运动：是否存在面部肌肉及肢体的快速、不规则、无目的和不对称的不自主运动，是否表现为作鬼脸、转颈、耸肩、手指间断性伸屈、摆手和伸臂等舞蹈样动作，睡眠时可减轻或消失；
c) 手足徐动：手指或足趾是否存在缓慢持续的伸展扭曲动作。
7.4.4.4 共济运动
应观察并检验在肌力正常的情况下肢体运动有无协调障碍，具体如下：
a) 指鼻试验：嘱被检者先以示指接触距其前方 0.5m 检验人员的示指，再以示指触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼、后闭眼，重复进行，观察是否存在指鼻不准；
b) 跟-膝-胫试验：嘱被检者仰卧，上抬一侧下肢，将足跟置于另一下肢膝盖下端，再沿胫骨前缘向下移动，先睁眼、后闭眼，重复进行，观察是否存在动作不稳；
c) 快速轮替动作：嘱被检者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后动作，或用一手手掌、手背连续交替拍打对侧手掌，观察是否存在动作缓慢、不协调或者节律不均；
d) 闭目难立征：嘱被检者足跟并拢站立，闭目，双手向前平伸，观察是否存在身体摇晃或倾斜。以上 a)、b)、c)和 d)的检查若有异常，可按照 SF/Z JD0103009 的规定进行检验。
7.4.5 神经反射
7.4.5.1 浅反射
7.4.5.1.1 应观察并检验刺激皮肤或者黏膜所引起的神经反射，具体如下：
a) 角膜反射：按照 7.4.2.4 的规定进行检验；
b) 腹壁反射：嘱被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝尖物分别在肋缘下、脐平及腹股沟上方，由外侧向脐部轻划两侧腹壁皮肤，观察上、中、下部腹肌是否收缩；
c) 提睾反射：用钝尖物由下而上轻划股内侧上方皮肤，观察同侧提睾肌是否收缩，睾丸是否上提；
d) 跖反射：嘱被检者仰卧，下肢伸直，检验人员手持被检者踝部，用钝尖物由足跟外侧向前至近第五跖趾关节处转向拇趾侧划过足底，观察足趾是否跖屈；
e) 肛门反射：用钝尖物轻划肛门周围皮肤，观察肛门括约肌是否收缩。
7.4.5.1.2 浅反射检验结果一般分为：
a) 消失（-）；
b) 减退或者可疑存在（±）；
c) 正常（+）。
7.4.5.2 深反射
7.4.5.2.1 应观察并检验刺激肌肉、肌腱、骨膜和关节本体感受器而引起的神经反射，具体如下：
a) 肱二头肌反射：被检者前臂屈曲，检验人员以拇指置于被检者肘部肱二头肌腱表面，然后另一手持叩诊锤叩击拇指，观察肱二头肌是否收缩、前臂是否快速屈曲；
b) 肱三头肌反射，嘱被检者外展前臂，半屈肘关节，检验人员以一手托住其前臂，另一手以叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，观察肱三头肌是否收缩，前臂是否伸展；
c) 桡骨膜反射：嘱被检者前臂置于半屈半旋前位，检验人员以一手托住其前臂，并使腕关节自然下垂，另一手以叩诊锤叩击桡骨茎突，观察肱桡肌是否收缩，是否发生屈肘和前臂旋前动作；
d) 膝反射：嘱被检者仰卧，检验人员以一手托起其膝关节使之屈曲约 60°，另一手持叩诊锤叩击膝前髌骨下方股四头肌腱，观察小腿是否伸展；
e) 跟腱反射：嘱被检者仰卧，髋及膝关节屈曲，下肢取外旋外展位，检验人员一手将被检者足部
背屈成角，另一手以叩诊锤叩击跟腱，观察腓肠肌是否收缩，足是否跖屈。
7.4.5.2.2 深反射检验结果一般分为：
a) 消失（-）；
b) 减退（±）；
c) 正常（+）；
SF/T 0111—2021
d) 活跃（++）；
e) 亢进（+++）。
7.4.5.3 病理反射
7.4.5.3.1 应观察并检验是否存在包括锥体束受损在内的异常神经反射或者神经体征，具体如下：
a) Babinski 征：检验方法与跖反射检验方法相同，按照 7.4.5.1.1 中 d)的规定，观察拇趾是否背伸，余趾是否呈扇形展开；
b) Oppenheim 征：用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，观察项目同 Babinski 征；
c) Gordon 征：用手以一定力量捏压腓肠肌，观察项目同 Babinski 征；
d) Chaddock 征：用一钝尖物由后向前轻划足背外侧部皮肤，观察同 Babinski 征；
e) Hoffmann 征：以一手持被检者腕部，以另一手中指与示指夹住被检者中指并稍向上提，使腕部处于轻度背屈位，其他各手指自然放松半屈，以拇指迅速弹刮该中指指甲，观察其余四指是否掌屈；
f) 阵挛：常见的有以下踝阵挛和髌阵挛：
1) 踝阵挛：嘱被检者仰卧，髋与膝关节稍屈，检验人员一手托被检者小腿，另一手持被检者足底前端，突然用力使踝关节背屈并维持之，观察腓肠肌与比目鱼肌是否发生连续性节律性收缩，足部是否呈现交替性屈伸动作；
2) 髌阵挛：嘱被检者仰卧，下肢伸直，检验人员以拇指与示指控住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力，观察股四头肌是否发生节律性收缩，髌骨是否上下移动。
|
