{本文系京城明鉴真实案例，转载请注明来源}

一、案情摘要

据委托人称及送检材料载：2021年3月12日，SS因“被发现倒在地上意识不清3小时”就诊于A医院，诊断为“创伤性硬膜外血肿，多发脑挫裂伤，脑疝，创伤性蛛网膜下腔出血，脑室出血，多发颅骨骨折，颅底骨折，眶壁骨折，额窦、上颌窦骨折”等。现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。

二、技术规范

​    参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及《中国刑事技术大全-法医病理学》、《现代颅脑损伤学与法医学》、《法医损伤学》等相关内容，并结合司法鉴定实践，全面分析，综合审定。

三、分析说明

根据现有送检材料，结合会诊意见，综合分析如下：

   （一）伤者自身身体情况、本次损伤的分布及损伤特点

1.伤者自身身体情况

因自身原因而引起突发意识障碍或一过性晕厥并致倒地的常见疾病主要为心血管意外（如心肌梗死）、脑血管意外（如脑出血、缺血性脑梗塞）及癫痫大发作。

本例，病历记载：伤者时年30岁（青年），代诉平素体质良好，否认既往有高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病及肺部疾病，否认精神类疾病。CTA客观检查显示脑动脉未见异常。上述内容并不支持伤者存在上述因自身因素而引起的突发意识障碍或一过性晕厥致猝倒的基础疾病。

2.本例损伤的分布及损伤特点

   （1）成年人在意识清醒状态下，可发生意外摔跌，但若处于较为平坦的环境下，摔跌损伤所致身体伤害程度一般较轻，尤其是人类存在本能的对颅脑的下意识保护作用下，颅脑损伤特点往往显著轻于肢体损伤或不发生损伤。本例伤者，颅脑损伤显著，肢体损伤缺如，不支持系意外摔跌所致。但需结合原发现场情况排除坠落。

   （2）送检病历住院病案记载为“原因不明的接触钝器”。

   （3）病历记载主要损伤分布：双眼睑挫伤，双眼球挫伤（右眼睑青紫、肿胀明显）；右眶上壁及内壁骨折，左侧眶下壁骨折；左侧上颌骨骨折，左上颌窦前臂、上壁及外侧壁骨折，左侧颞骨骨折；蝶骨骨折，双额窦前后壁骨折、鼻骨、鼻中隔骨折，鼻腔出血，右侧颧弓骨质离断，额骨凹陷骨折（骨折线延伸至颅底），右额部软组织肿胀，气体密度影，右额叶脑挫裂伤；左侧枕骨乳突及枕骨大孔周骨折，左侧乳突积液；颅底骨折(左外耳道活动出血)；创伤性右侧硬膜外血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，脑室出血，脑疝，颞下颌关节窝损伤。双肺挫伤。

   （4）上述损伤特点：主要损伤局限于头部，面颅骨、脑颅骨及颅底均有骨折，骨折分布于前、后、左、右，骨折性质包括线性骨折、凹陷性骨折及分离性骨折；损伤程度重，呈现外轻内重；一次暴力作用难以形成。

   （二）根据伤者主要损伤特点推断成伤机制

1.受力部位（着力点）及颅骨骨折相关理论

   （1）人体软组织具有柔软易变形富于弹性的特点，有不同程度抗拉强度，抗压、抗弯耐受相对差。受力部位系指机体与致伤物直接接触并发生作用的部位，体表常表现为肿胀、擦伤、挫伤、擦挫伤、创、挫裂创等损伤形态。挫伤：皮肤挫伤是钝性外力作用引起的皮下（真皮层以下组织间隙）和（或）皮下及软组织出血为主要改变。形成机制：挤压、牵拉、剪切混合外力作用，其特点是皮肤和皮下组织内小血管受力后破裂，导致血液向皮下组织浸润，形成体表局部青紫。根据出血位置不同及特点表现为皮内出血和皮下出血。损伤的软组织主要表现为青紫肿胀，切开皮肤渗液明显，皮下及肌肉可见出血，皮肤颜色随着时间推移可呈红、紫、黄、绿不同颜色的变化。挫伤的存在往往表明钝性物体接触部位所在，提示该处为受力点（部位）。

本例伤者存在双眼睑挫伤，双眼球挫伤（右眼睑青紫、肿胀明显），右额部软组织肿胀。可为钝性物体作用部位（受力部位）所在。

   （2）颅骨骨折机理及脑损伤特点：颅骨骨折机理包括颅骨局部变形、颅骨整体变形及颅骨内弯曲变形。根据不同状态下头部损伤引起脑挫裂伤（额部：打击：仅冲击伤；枕部：打击：冲击伤>对冲伤、摔倒：对冲伤>冲击伤）的差别。

本例伤者颅骨骨折机制可由局部变形所致，脑组织挫裂伤符合冲击伤，同时亦不能排除对冲伤的叠加。

2.加速运动与减速运动所致颅脑损伤的一般特点

颅脑加速运动损伤一般系指钝性物体（如拳击、棍棒）打击头部的损伤类型，减速运动类型常见有摔倒时头部着地所致的损伤。摔跌导致的颅脑损伤是由运动的颅脑撞击地面或其他障碍物之后骤然减速或停止导致的减速性损伤,其损伤机制主要有三个方面:①在摔跌瞬间,撞击部位受到冲击力,导致撞击点区域的头皮、颅骨骨折及其局部变形后产生的颅内损伤,同时颅骨亦可以因整体变形而引起其他部位的骨折;②由于颅骨与颅内组织的物理特性相差较大,摔跌碰撞后颅骨很快停止运动,而脑组织则由于惯性力有继续运动的趋势,这一相对运动超过一定程度则引起颅内血管如桥静脉牵拉破裂导致出血,同时由于这种运动趋势导致撞击部位至对侧形成颅内压力梯度从而引起脑实质损伤;③还由于可能存在的旋转、剪切作用,产生牵拉、剪切力,引起颅内损伤。摔跌伤致颅脑损伤为减速运动形式，脑损伤在这种方式下多呈对冲性，特别是枕部撞击时更是如此，因此，典型的严重对冲性损伤（非着力点的脑损伤）可作为分析认定跌倒形成的重要参考。

3.根据上述理论，诸项本例损伤形成机制。

   （1）头面部软组织擦挫伤不明显，仅有“双眼睑挫伤、额部软组织肿胀”，符合由钝性物体直接作用所致，提示其为直接受力部位（着力点）；但考虑到其下颅骨损伤（额部凹陷骨折）的严重性（虽暴力足够大，但未见挫伤或挫裂创），不排除质硬致伤物外层包裹质地较为柔软且有一定厚度物体或系有“衬垫物”存在的可能性。

   （2）面颅骨骨折多见于直接受力所致，颞骨除了原位受力易发生骨折外,远侧传导力也易造成骨折。正面的钝性暴力撞击中，头部过度伸展，颅骨瞬间发生局部形变，冠状面尺寸增大，导致斜坡纵向骨折或枕骨大孔周骨折，伴有硬脑膜撕裂、脑桥损伤和枕骨大孔疝形成。

如上所述，本例颅脑损伤一次暴力难以形成，故将其损伤分为偏左侧和偏右侧损伤进行分析：头颅偏右侧损伤：由外及里，右眼睑青紫、肿胀，额部软组织肿胀，提示具有钝性作用特点，受力部位较为明确（着力点）；右眶上壁及内壁骨折，右额窦前、后壁骨折，额骨（偏右）凹陷骨折（骨折线延伸至颅底），右侧颧弓骨质离断，颞下颌关节窝损伤等，提示头颅偏右侧遭受至少一次较为强大的暴力作用（如碰撞、打击），暴力作用强大；创伤性右侧硬膜外血肿（摔跌多致硬膜下出血，打击头颅加速运动多致硬膜外血肿）；右额叶脑挫裂伤，脑疝，符合额部偏右或右侧额眶部钝性直接作用所形成的冲击伤。其中，骨折线延伸至颅底，但未描述延伸至前颅窝还是枕骨大孔，因此，对于枕骨大孔处的骨折是否系来自额部暴力暂不能判定。

头颅偏左侧损伤：左眼睑挫伤，左眼球挫伤，左侧眶下壁骨折，左侧上颌骨骨折，左上颌窦前臂、上壁及外侧壁骨折，左侧颞骨骨折，额窦前后壁骨折，可由来自左眶部至少一次较为强大的暴力作用（如碰撞、打击）所形成；左侧枕骨乳突骨折，左侧乳突积液，可系来自枕部偏左的一次暴力作用（打击、摔跌）所形成。

摔跌受力时脑挫裂伤发生率高,多出现在对冲部位;而颅前部摔跌时脑挫裂伤发生率较低,冲击部位多见。摔跌伤后颅骨骨折以整体变形为主，颅前部、颅侧部摔跌受力骨折多出现原位骨折,而颅后部摔跌则更加容易出现在异位骨折。也即，若确系枕部偏左（乳突）摔跌，则右额叶脑挫裂可为来自枕部外力所形成对冲伤，其可与来自额部偏右冲击伤重叠；左侧颞骨骨折可为枕部外力所形成的“异位骨折”，亦可为单独外力作用所致的骨折。

4.关于肺挫伤 

肺挫伤常见于胸部撞击伤、挤压伤，形成机制多系钝性直接暴力作用，使得胸腔容积缩小，增高的胸内压压迫肺脏，引起肺实质出血、水肿；外力消除后，受压变小的胸廓反弹恢复原状，迅速产生一种胸内负压，又加重了伤处肺组织的损伤。可见于高坠或踩踹的形式。本例伤者存在双肺挫伤，提示存在单独遭受的暴力作用可能性大；但未见肋骨骨折，故不支持高坠所致，对此尚需结合现场环境。

综上所述，根据本例伤者SS颅脑、肺部等损伤特点，结合上述成伤机制、致伤物等相关理论及案情，综合分析认为，现有资料，尚无证据表明其系自身基础疾病因素引发短暂意识障碍致摔跌后一次形成的损伤；其颅脑损伤（偏左、偏右及后枕部）遭受一次暴力作用（如击打或高坠）难以形成，来自额部偏右或右侧额眶部的暴力作用可较为合理解释其额部头皮肿胀、额骨骨折、额叶脑挫裂伤（冲击伤）及延伸至颅底的骨折；来自左侧额眶部的暴力作用可较为合理解释其左眼睑挫伤，左眼球挫伤，左侧眶下壁骨折，左侧上颌骨骨折，左上颌窦前臂、上壁及外侧壁骨折，左侧颞骨骨折，额窦前后壁骨折；来自枕部偏左的一次暴力作用可较为合理解释左侧枕骨乳突骨折，左侧乳突积液；双肺挫伤，提示存在单独遭受的暴力作用可能性大。据此认为，伤者SS身体所受损伤系一次暴力作用（如打击、高坠、摔跌）难以合理解释，不排除系遭受多次不同程度暴力作用（如打击后摔跌）所致的可能性。