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一、案情摘要

据送检材料载：2019年10月13日患者SS就诊于A医院，行超声检查提示“胰体与胰尾交界处低至无回声区”，后出院。2020年3月25日再次就诊于医方诊断为胰腺癌并多发转移，2020年10月23日死亡。2022年1月25日经XX司法鉴定中心鉴定认为医方存在医疗过错，但该过错与患者胰腺癌死亡之间无因果关系。现委托人对上述鉴定存有异议，故委托我院对上述事项进行专家论证。

二、检验方法

参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《法医临床检验规范》（SF/T 0111-2021） (中华人民共和国司法部发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)、《病历书写基本规范》（以下简称“规范”）及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。

三、分析说明

根据送检材料并结合专家意见，现分析如下：

   （一）关于谨慎注意及告知义务

    1、首诊时B超结果显示胰腺、肝脏存在异常信号，未告知或采取进一步的检查措施已明确病变性质。

1、B超是筛查胰腺癌的首选方法，其既可显示胰腺内的占位性病变，也可反应胰胆管结构的改变。胰腺肿块内部回声以低回声常见(占70%),这是由于肿块后方多呈实质性衰减区,使肿瘤的后部境界不清,并掩盖其中可能存在的转移灶及受压移位等情况所致。有癌症家族史者患胰腺癌的危险性增加。

本例，2019年10月19日医方行B超显示胰腺内回声异常、胰体与胰尾处低回声区时，提示胰腺存在病变的可能，此时，无论是何种病变均应行进一步检查如CT（胰腺癌的敏感性可达90%），还可以考虑B超与CA19-9组合（敏感性为92.9%，特异性为87.5%）、MRI、ERCP、PTC或者超声引导下组织细胞学检查，该项检查被视为“金标准”，特异性达100%。若存在有其他客观原因，医方应充分履行知情告知义务并取得患者签字同意。同理，2019年10月13日肝脏CT已经提示“肝内占位可能”，并建议进一步检查时，亦未行相关复查及告知，而事实上，之后检查证实胰腺癌存在肝转移，也即，若此时仅针对肝脏进一步检查后发现系转移瘤，也有利于及时查找到原发肿瘤部位。病历记载其父亲死于胰腺癌。综上，医方存在医疗过失行为。

2、客观上，多数胰腺癌患者起病隐匿，早期症状不典型，常易与其他消化系统疾病相混淆，发现时，多非早期。正因为如此，医师更应该高度警惕胰腺癌并遵循早诊断、早发现的医疗思路。

本例患者首诊时，胰腺癌的临床表现确实不典型，正如多数胰腺癌的患者，但此时客观检查---“超声”已提示胰腺存在异常情况时，医师要予以足够警惕并行进一步检查为宜。

3、首诊时，患者住高血压科，发现肝脏、胰腺等消化系统异常时，没有及时请消化内科会诊或者转科，不利于规范处置及早诊断，对此，医方存在不妥。

   （二）关于诊断和治疗

据《胰腺癌综合诊治中国专家共识(2014年版)》载：在胰腺癌的诊治过程中，强调遵循多学科综合诊治的原则，肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科、影像科和病理科等学科专家共同参与，以期达到治愈或控制肿瘤发展、改善患者生活质量、延长生存时间的目的。此为胰腺癌诊治的整体思路。

据《2012中国肿瘤登记年报》统计，2009年胰腺癌占我国恶性肿瘤发病率和死亡率的第7位和第6位。根据《胰腺癌综合诊治中国专家共识( 2014 年版)》记载：大约60%的胰腺癌患者在确定诊断时已发生远处转移，25%患者为局部晚期，不能行根治性切除术; 但是仍有15%能够手术切除，5年生存率5%左右。以上统计数据客观上说明了胰腺癌5年生存率低，但同时可以看出，仍有至少15%的患者被发现时，未发生远处转移或病变处于早期或中期，可行根治手术。

判断肿瘤可根治切除的标准是: 无远处转移;无肠系膜上静脉-门静脉扭曲; 腹腔干、肝动脉和肠系膜上动脉周围脂肪间隙清晰。Konstantinidis等对544例胰十二指肠切除标本的切缘状态和患者的预后分析发现，Ｒ0切除患者的中位生存期是23个月，Gillen等的荟萃研究发现，可能切除的胰腺癌患者，术前经联合放化疗后可使部分患者获得根治性切除，5年生存率达到20%。JASPAC腺癌接受Ｒ0或Ｒ1切除术后患者辅助化疗2年生存率为53%。

    本例患者2019年10月13日就诊于医方，10月15日、10月18日检查分别提示肝脏、胰腺异常，2020年3月24日在外院检查提示胰体实性占位，3月25日医方检查提示胰腺癌并转移，4月11日行HiFu手术，2021年5月16日再次行HiFu治疗，2020年10月23日患者死亡。患者术后存活约半年。根据上述关于胰腺癌生存率权威统计数字分析，本例患者的病情若早发现、早诊断，理论上，手术根治术后经综合治疗，5年生存率最高可达20%。故此认为，不能排除因医方延误诊断、延误治疗的医疗过失行为，导致患者5年生存期降低的可能。

    综上所述，A医院对患者SS实施的诊疗行为存在医疗过错；不能排除因医方延误诊断、延误治疗的医疗过失行为，导致患者5年生存期降低的可能。