“指南”，开拓临床探索之路临床指南是领域内的专家团队基于现有循证、对各种备选干预方式的利弊评价之后提出的指导意见，具有权威性和指导意义，纳入指南高等级循证研究设计相对严格，研究者会根据参与试验患者的临床表现、干预措施和介入时间进行特殊化筛选。然而在真实诊疗情景下，泌尿外科医师面对的前列腺癌患者病情往往更为复杂，这就需要医生根据实际情况进行个体化的治疗，同时也需要医生根据实践对指南进行不断地校验和探索。本期访谈邀请到河南省人民医院泌尿男科副主任张士龙教授来为我们谈一谈在实际诊疗情境中，他对指南推荐与经验性诊疗的看法，以及在实践中产生的思考和选择。

参考指南但不局限于指南，临床治疗也需要“ 对症下药”

临床指南是通过系统综述生成的证据以及对各种备选干预方式的利弊评价之后提出的最优指导意见。指南的制定有助于循证医学的原则在临床医疗实践中得到更好的贯彻和实施，同时也对规范医生的医疗行为、提高医疗服务质量有重要意义。临床指南可针对特定人群给出诊疗建议，具有适用性和灵活性等特点，但即便是同样一个临床问题，不同的国家甚至同一国家的不同地区都有不同的处理决策。

“临床指南只是规范性的参考，但对每位患者来说，都要具体情况具体分析。若患者存在既往病史、骨转移的影像学评价以及共病等差异，那么治疗决策和获益也可能受到相应影响。”张士龙教授以前列腺癌患者为例，指出若患者的基线前列腺特异性抗原（PSA）水平、Gleason评分和癌细胞转移水平不同，那么治疗决策也会有所差异。“我觉得针对不同的患者，应该有不同的处理，因为前列腺癌属于异质性非常强的肿瘤，我们不仅要进行分层，还要在分层的基础上还针对个体进行差异化处理。”张士龙教授还提到，当患者合并心血管症状较为严重时，如果仍进行长时间激素联合治疗，患者发生心血管不良事件的概率就会增加，此时就需要选择无需联用激素的干预措施。这也提示医生在遵循指南的治疗原则下，还需要根据患者的特征来作出适合患者的最优治疗决策。

探索结合实践，实现指南更新

当问及临床指南是否是实践的“金标准”时，张士龙教授指出：“指南的规范性是相对的，肯定有超出指南的、需要医学工作者不断探索创新的领域，如果说大家都是一成不变地参照指南，何来指南的更新？”

在实际临床工作中，特殊人群的检测方案、随访评定、治疗应用时机、处方顺序、药物联用等与普通患者存在的差异，随着时间推移药物的适应症和联合运用的拓展，这些超出指南的部分都需要医生根据具体情况调整诊疗策略。同样，临床实践产生的实际“效益”也将指导研究的进一步探索和指南的更新。“例如，早年恩扎卢胺用于治疗化疗后转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC），但那时有些前列腺癌患者在应用阿比特龙治疗两个月后就迅速地进入mCRPC阶段，在没有进行化疗的情况下，当时我们尝试使用恩扎卢胺进行治疗，PSA很快降低，得到了比较好的临床效果。”目前，随着证据累计，恩扎卢胺已经获批用于化疗前mCRPC和高转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）患者。张士龙教授指出，在确定诊疗决策的情况下，有时候也需要去适当拓展或进行探索性的使用，“以患者获益为目的的治疗是可行的，也是可探索的。”

不同类型研究互为补充，为指南制定提供新思路

临床试验是新药从研发到应用不可或缺的重要环节，也是临床抗肿瘤治疗的重要补充，在特定情况下，临床试验还可能带给患者更好的获益。张士龙教授认为，当药物进入临床试验阶段，就意味着它已经有了充分的前期研究，此时无论是药物的安全性还是有效性都有了一定的保证。张士龙教授还提到如果目前患者没有一个可行的治疗方案，那么可以选择临床试验药物作为紧急应用。比如像新冠肺炎发生以后，很多没有获得美国食品药品监督管理局(FDA)批准的药物就作为应急药物投入临床应用，但这个紧急应用也应以安全有效为基本前提。当目前现有的批准上市的药物不能很好地控制疾病进展时，张士龙教授也会建议前列腺癌患者参加临床试验。

“循证医学是有局限性的，我们的一些临床试验和真实世界研究数据相比较仍存在一些差异。”仅基于临床试验结果建立的循证医学证据或指南推荐意见可能缺少足够的外推性，因此很难转化为临床实践。以临床试验或系统评价的高质量证据为基础，以真实世界研究的数据为补充的综合证据体可能为临床实践指南的制定提供新思路，真实世界研究也正成为医疗卫生领域关注的重点。张士龙教授指出真实世界研究多属于回顾性分析或事后分析，不仅便于展开，而且更符合临床实践；但也可能因为临床工作者存在先入为主的思想，缺少像随机双盲对照实验一样直观的评判。因此临床实践在参考真实世界研究数据时，应用辩证的眼光去看待，辩证的思维去思考，去伪存真，选择其合理的成分。

坚持理论结合实践，坚守医学的本质

临床指南是规范医生医疗行为，尽可能避免医生诊疗决策与实际情况出现巨大偏差的一种方式。张士龙教授认为从临床发展的角度看，领域头部专家和临床资深优秀的医生可以积极探索，在指南的基础上有所突破和创新，形成新的观点，乃至新的共识；但对于年轻医生而言，起步阶段仍需要在指南规定的范围内思考，打好扎实的基本功。此外，张士龙教授还特别指出，医学既不是纯理论的学科，也不是纯实践的学科，年轻医生从一开始就应该顺着理论结合实践的轨迹，只有在实践中结合自己的理解，在实践中得出新的理论，这样才能进一步提高自己的医学素养，才能更好地服务民众。

张士龙教授就自己从医将近30年的经历而言，他认为医学最初的本质是爱与关怀，所以年轻医生从一开始就要有一颗仁爱心，只有这样，才能倾听患者的声音，了解他们的需求，在临床中发现问题，分析问题，帮助病人解决问题，在解决问题中成长，逐步提高自己的医学素养。

小结

临床指南是对特定临床问题的最佳医疗实践总结，对指导临床治疗意义重大，但张士龙教授提出，指南只提供了一个框架性的建议，并不能包罗万象，对于临床情况超出指南之外的患者，还需要医生根据自身经验，以提升患者获益为根本原则，酌情实施超越指南的诊疗方案。随着医学实践的不断深入，临床指南也在不断更新，作为医生也应适应更新，不断学习的同时还要勇于探索，这样才能持续进步。