经膀胱入路机器人辅助根治性前列腺切除术指南解析机器人辅助根治性前列腺切除术（Robot-assisted radical prostatectomy，RARP）最初由法国的Abbou于2000年报道。该术式在前列腺癌术后早期的肿瘤控制、尿控和勃起功能恢复预后不亚于开放手术和腹腔镜手术。目前较为普及和公认的保留神经RARP术，以膀胱为参照物，按初始入路可分为前入路和后入路两类：一类是从膀胱前方开始寻找分离平面，即经耻骨后间隙入路的VIP（Vattikuti institute prostatectomy）术式为代表的前入路，具有操作空间大、解剖标志明显、尿道—膀胱颈吻合便利等优势；但较好地保留和保护神经血管束（NVB）需要较长的学习曲线，且技术要求较高。另一类是从膀胱后方开始寻找分离平面，即以Bocciardi术式为代表的保留耻骨后间隙或经膀胱直肠陷凹RARP术，手术步骤相对前入路较少，但术中视野空间显露较差，学习曲线较长，拔除导尿管7d内完全尿控的比例可高达90%；在术前可正常性生活的患者中，>40%的患者在术后1个月即进行首次性生活，>70%的患者术后1年内恢复性生活。
随着机器人微创外科技术的不断发展，以及为了更好地实现“三连胜”的手术目标，RARP 的手术入路也有不同程度的创新和发展。其中经膀胱入路是一种通过膀胱腔内分离前列腺及周围组织结构的顺行路径，有研究证实经膀胱入路RARP是治疗局限性低风险前列腺癌的可选手术方式之一，同时经膀胱入路与后入路RARP在术后即刻尿控率方面结果相似，并且均优于前入路。为更好地规范及推广经膀胱入路RARP（TvRARP）和单孔腹膜外经膀胱RARP术（SETvRARP），多家医疗中心在总结本单位开展此类手术的基础上，邀请具有丰富机器人手术经验的国内专家，参考国内外相关文献，针对经膀胱入路的患者选择、术中操作要点、手术并发症防治等制定本共识。
目前，针对前列腺体积超过100ml的良性前列腺增生的患者，EAU指南中已将经膀胱机器人单纯前列腺切除术列为可选术式之一，手术方法和步骤已规范化，提示经膀胱对前列腺进行解剖具有可行性。经膀胱入路的手术操作局限于前列腺周围的骨盆空间，对周围其他组织的损伤较少，初步手术效果提示该入路在治疗低危局限性前列腺癌患者方面，术后控尿、勃起功能和肿瘤控制效果是比较理想的。
理论基础与关键技术设计
1.初始入路
除了走形于前列腺后外侧的神经血管束之外，被附于前列腺前表面的神经血管网（Veil of Aphrodite，阿芙罗狄蒂面纱）也对患者术后尿控和勃起功能的恢复具有重要意义。以Bocciardi术式（后入路）为代表的保留耻骨后间隙或经膀胱直肠陷凹RARP术从无神经分布的膀胱后方开始寻找分离平面，手术范围相对较小，步骤较少，拔除导尿管7d内完全尿控的比例高达90%。术后1周拔除导尿管即刻尿控恢复的理想程度也在随机对照临床试验中得到了进一步验证。采用经膀胱入路实施RARP术，在切开膀胱、暴露尿道内口及双侧输尿管开口、沿尿道内口环形切开黏膜之后，便采用后入路手术分离技术，先分离位于前列腺后方的输精管和精囊，随后在无神经分布的前列腺后表面找到正确的筋膜外、筋膜间和筋膜内层面，并以此平面为参考，继续实施后续对前列腺侧面和位于前列腺后外侧的血管蒂与神经血管束（NVB）的分离。
2.前列腺血管蒂和神经血管束的分离
前列腺血管蒂和对术后尿控与勃起功能具有重要意义的神经血管束位于前列腺后外侧4~5点（右）和7~8点（左）方位。经膀胱入路实施RARP术在暴露这两个关键结构时，可借鉴采用侧入路技术，分离右侧时先在3点处构建前列腺包膜和前列腺周围筋膜之间的分离平面。该平面构建充分之后，先用Hem-o-Lok紧贴前列腺包膜夹闭并冷刀离断位于4~5点处的前列腺血管蒂，随后在前列腺包膜与前列腺周围筋膜或盆侧筋膜脏层之间（筋膜内或筋膜间层面），对走形于后外侧的NVB进行顺行钝性分离，实现对NVB主干的保留。同法解剖分离左侧NVB。
3.膀胱尿道吻合
经膀胱入路的膀胱尿道吻合的操作习惯与前入路几乎完全一致。而Bocciardi术式（后入路）在膀胱后方实施膀胱尿道吻合，其操作习惯有别于大多数泌尿外科医师所熟悉的前入路。
患者选择
适应证
临床局限性、复发风险为低风险的前列腺癌，术前影像学检查未见癌灶包膜外侵犯；tPSA<20ng/mL；Gleason评分≤7；临床分期cT1-T2cN0M0；前列腺体积<80ml；患者预期寿命>10 年。
禁忌证
非局限性前列腺癌（≥T3）；tPSA＞20ng/ml；Gleason评分＞7；预期寿命<10 年；未纠正的凝血功能障碍；患者有严重基础疾病如严重的肺功能不全等无法耐受手术者以及患者或家属不接受根治性前列腺切除术者。
患者术前准备
术前常规对患者进行全面而系统的体格检查、实验室检验及影像学检查，体格检查与实验室检验主要包括直肠指检、心肺功能检测、心电图、血常规、血生化、凝血功能、血型等；影像学检查主要包括前列腺 MRI、骨扫描、胸部CT检查等评估患者基础状态及肿瘤临床分期。术前良好的营养状态可以增强抵御感染等风险的能力，术前可维持正常饮食。按全麻要求术前禁食6h、禁水4h，术前晚口服泻药进行胃肠道清洁准备，排空胃肠道的残留物。术前常规预防性使用广谱抗生素。
手术室准备、患者体位及套管位置
1.TvRARP/SETvRARP 患者体位
患者采用气管插管全身麻醉。TvRARP取轻度头低脚高（约15°）截石位，双下肢分开80°~90°，由于镜头在术中绝大多数时间均位于膀胱内，不易受到腹腔内容物的干扰。而SETvRARP术中镜头始终位于膀胱内，完全不受腹腔内容物的干扰，因此可同耻骨后腹膜外前列腺癌根治术，可取轻度头低脚高位或水平仰卧位实施手术（如图1）。术前常规消毒、铺单，插入14F导尿管，用适量生理盐水固定气囊。
2.TvRARP/SETvRARP 套管摆位
2.1TvRARP 套管摆位
镜头套管戳孔（C）位于脐上或脐下1cm处，8mm的R1、R2机械臂套管戳孔分别位于镜头套管戳孔两侧，8mm的R3机械臂套管戳孔位于R2机械臂套管戳孔外侧，12mm助手套管戳孔（A1）位于1机械臂套管戳孔外侧，如图2A。
2.2 SETvRARP 套管摆位
单孔PORT的放置：排空膀胱后，经导尿管向膀胱内注入400~600ml生理盐水，使膀胱处于充分充盈状态，此时应可在耻骨联合上方至少2横指水平触及膀胱；在脐下作一长约5cm的纵形或横形切口，该切口大约位于脐与耻骨联合的中点处，根据患者体型可适当上移或下移；切开皮肤各层，经白线依次钝性分离腹直肌、膀胱前脂肪、膀胱壁，直至显露出膀胱黏膜层面；用6~8根间断缝线将膀胱壁切缘与皮肤固定；置入单孔Port，使2个8~12mm通道位于两侧（用于放入Da Vinci Xi手术机器人系统的8mm套管和左、右手操作器械）、第3个8~12mm通道位于尾侧（用于放入da Vinci Xi手术机器人系统的8mm套管和镜头），另一 5~12mm通道位于头侧（用作助手孔，方便5mm吸引器和10mm Hem-o-Lok施夹器的使用），如图 2B。
TvRARP/SETvRARP 气腹压设定
1.TvRARP 气腹压
同其他经腹腔手术：12~15mmHg，气腹压过高可能导致过多的二氧化碳在体内蓄积，引发有害的血气变化，尤其在高龄患者需特别注意；对前列腺窝进行止血时可适当降低气腹压至 5~10mmHg，以发现潜在的出血点。
2.SETvRARP 膀胱内气压
有条件的单位可选用自动恒压泵装置，以保持手术环境始终处于恒压和视野清晰；对前列腺窝止血时可适当降低气腹压至 5~10mmHg，以发现潜在的出血点；在实施膀胱尿道吻合时，需降低膀胱内气压至 5~10mmHg，以便实现无张力吻合。
淋巴结清扫术
行TvRARP和SETvRARP的前列腺癌患者因适应证均选局限性低危患者，常不需行盆腔淋巴结清扫。目前指南推荐低危患者不建议实施扩大盆腔淋巴结清扫术，且不建议实施局限性盆腔淋巴结清扫术。另外，不建议采取术中冰冻病理检查以明确是否存在淋巴结转移。
如术中评估需要行淋巴清扫，TvRARP 术可在实施根治性前列腺切除之前或之后进行盆腔淋巴结清扫术；SETvRARP 术无法同时实施盆腔淋巴结清扫术，除非重新经腹腔进行套管摆位和定泊。
TvRARP/SETvRARP 的手术步骤及技术要点解析
手术步骤见图3、4。
TvRARP/SETvRARP 膀胱切开的方向
TvRARP/SETvRARP 术宜纵向切开膀胱。
TvRARP 是否采用悬吊缝线
术中取纵向膀胱上壁切口，可通过留置在两侧切缘、向两侧牵引的留置缝线，将纵向切口撑开呈菱形，以此获得充分的膀胱内结构的暴露。若术者熟练也可考虑不留置缝线。
TvRARP/SETvRARP 膀胱尿道吻合的缝针与缝线
据报道，可采用2根反向走行的RB-1针带3-0倒刺线完成膀胱尿道吻合，最终的线结打在膀胱-尿道吻合口外面，以避免膀胱内线结对三角区的刺激（可能导致术后尿痛）和结石形成。其他的针线选择包括1根3-0倒刺线和1根反向走形的3-0 PDS线、单根3-0倒刺线，或单根3-0 PDS线等。
TvRARP/SETvRARP 膀胱的缝合方式
分两层分别关闭膀胱粘膜/浅肌层和深肌层/浆膜层。可选缝线包括3-0倒刺线、3-0普通薇乔线、3-0 PDS线等。缝合方式为连续缝合。
TvRARP/SETvRARP 术后引流
若未同时进行盆腔淋巴结清扫，可不留置膀胱外的盆腔引流管，仅留置导尿管引流膀胱。也有学者提出以耻骨上膀胱造瘘管替代导尿管引流膀胱，患者术后的不适感更低
主要手术并发症的预防及处理
输尿管口、输尿管损伤
TvRARP/SETvRARP术中发生输尿管口及输尿管损伤较少见，因其可膀胱内直视下观察输尿管开口位置。术者考虑在分离前列腺过程中存在输尿管损伤风险者，可考虑术中逆行留置输尿管支架管。
直肠损伤
肿瘤向后方浸润、经直肠前列腺穿刺活检、盆腔放疗等可导致前列腺与直肠间解剖平面不清晰，对术前评估直肠损伤高风险的患者可考虑术前肠道准备；术中可考虑使用直肠探条协助定位，主刀医师与助手协作以充分暴露离前列腺后表面与直肠前壁间的分离平面。绝大多数情况下可行一期修补、留置肛管、术后短期辅助肠外营养；或术中可请普外科医师协助结肠造瘘、二期修补。选择早期、局限、低危病例并规范手术操作，常可避免发生此并发症。
大出血
在根治性前列腺切除术中最主要的出血来自于背血管复合体（Doral vascular complex，DVC）和前列腺侧血管蒂的损伤。经膀胱根治性前列腺切除，术中如按前述要求进行规范操作，常可避免 DVC和前列腺侧血管蒂的误伤。
吻合口尿漏
常因膀胱尿道吻合时吻合口张力过大、对合不佳造成。行膀胱尿道吻合时应尽量减少张力、对合好。当术后出现尿漏尿外渗时，应适当延长导尿管留置时间。
尿道狭窄
狭窄的发生通常由于膀胱尿道吻合口过小或尿漏发生引起，可行尿道膀胱造影协助诊治。确有发生时可考虑行尿路扩张或经尿道电切处理。
尿失禁
TvRARP/SETvRARP 因可最大程度保护尿控肌群等结构，从而获得较好的术后即刻尿控优势。
勃起功能障碍
TvRARP/SETvRARP 通常可保留性勃起神经血管束NVB，从而使术后勃起功能得到更好的保护和恢复。术中应尽量使用冷刀以避免性勃起神经热损伤。
切缘阳性
机器人经膀胱根治性前列腺术通常选择早期、癌灶局限、低危患者，如果适应证选择合适且手术操作严谨规范，切缘阳性率应不高。但由于经膀胱术式有一定的学习曲线，初开展者可能会发生切缘阳性。对于切缘阳性的患者，术后可选择辅助性内分泌治疗或辅助性放疗。
手术注意事项
TvRARP/SETvRARP 因其手术区域相对狭小，开展该术式初期建议选取前列腺体积较小者（<50g）；得益于对患者的严格筛选，开展TvRARP/SETvRARP 初期选取肿瘤负荷较低的局限性前列腺癌患者，可保证较好的肿瘤控制效果。
鼓励患者采取加速康复外科理念和措施，在无特殊不适或其他全身情况的前提下，酌情术后 6~12h在严密监护下尝试下床活动；肛门排气后逐渐恢复正常饮食。SETvRARP属腹膜外途径，对腹腔内脏器几乎无干扰，可适当提早恢复正常饮食的时间。常规术后7d拔除导尿管。术后随访计划参考最新指南中对 RARP 术后患者的随访管理。
参考文献：
[1]王共先,周晓晨.经膀胱入路机器人辅助根治性前列腺切除术中国专家共识（2021版）[J].机器人外科学杂志(中英文),2022,3(02):149-160. |
