专家审核意见

   （一）关于委托鉴定事项

委托鉴定事项：医疗费用与重症肌无力治疗之间的因果关系进行鉴定，与陈述会双方陈述一致。依《司法鉴定程序通则》相关规定，在鉴定过程中，应仅就委托事项进行合理分析、评价，超出委托事项的意见如评价“肌无力综合征”的诊断是否正确，显然超出本次委托鉴定事项，属于“医疗损害责任纠纷”中的过错鉴定。且因超范围评价而导致对原委托事项产生实质性影响。

   （二）氨基糖苷类抗生素导致肌无力与重症肌无力发生机制即便不同，其发生机制系限于病理生理及分子生物学的微观层面，理论上成立，但无论是哪一种发生机制，其最终表现的共同路径都是“神经-肌肉接头的阻滞作用”，正如鉴定意见所载的“氨基糖苷类抗生素的共同特点为有神经-肌肉接头的阻滞作用”，且其肌力下降的临床表现也是相同的。也即，鉴定书中关于发生机制的分析对于疾病鉴别诊断、用药关联性并无实际意义。

   （三）鉴定意见前后矛盾：既然2017 年 6 月 6 日以后不存在重症肌无力、肌无力综合征，鉴定意见却又表述为2017年6月6日以后的治疗与重症肌无力部分相关。（这一段慎重提出，字面上意思对患者部分有利，但如果患者完全不同意该意见的话，执意重启再审的话，可以提出作为可能全盘否定原鉴定的依据之一）

   （四）依据《委托司法鉴定规范指南》载：医疗费用合理性评定的含义：医疗费用合理性评定是对伤者治疗终结前已发生医疗费用的必要性和合理性进行审核评定，主要是为了确定人体遭受损伤后治疗过程中与损伤相关联的、必要的且在正常医疗时限内发生的合理医疗费用。治疗的前提是正确的诊断，诊断须借助各种辅助检查及物理检查、查体，显然，与其治疗相对应的各项辅助检查、物理查体系必不可少的环节，是必然发生的费用，显然属于合理性治疗范畴。鉴定意见将肌电图、诱发电位、影像学片及肌力检查等必须的检查项目认定为无关治疗，显然不符合鉴定规范。

   （五）依据《委托司法鉴定规范指南》规定，治疗费用合理性鉴定，需要提交的材料包括被鉴定人的费用清单及结算明细、票据等。其目的是明确合理的治疗项目所对应的具体费用，这才是符合委托鉴定事项的目的。而送检材料中未见上述材料以及具体治疗费用的数额。不符合鉴定委托事项。

   （六）依据《中国重症肌无力诊断和治疗指南》在具有典型 ＭＧ 临床特征（波动性肌无力）的基础上，满足以下３点中的任意一点即可做出诊断，包括药理学检查、电生理学特征以及血清抗 ＡＣｈＲ等抗体检测。

治疗目标：干预后达到微小状态或更好，及治疗相关副作用。基于现有研究证据：传统的糖皮质激素或者至少２种免疫抑制剂（足量、足疗程）治疗；不能耐受免疫抑制剂的副作用或有免疫抑制剂使用禁忌证，需要反复给予ＩＶＩＧ 或者 ＰＥ以缓解病情。药物治疗包括胆碱酯酶抑制剂（如溴吡斯的明）、免疫抑制剂包括硫唑嘌呤（ＡＺＡ）、他克莫司、吗替麦考酚酯、环孢素、甲氨蝶呤及环磷酰胺，AZA、环孢素、环磷酰胺及甲氨蝶呤等。靶向生物制剂如靶向B细胞激活因子、单克隆补体制剂，自体造血干细胞移植。

原鉴定意见中认为与重症肌无力治疗无关的药物如溴吡斯的明片、甲硫酸新斯的明注射液及糖皮质激素（地塞米松）等均符合上述规定的常规标准化治疗药物。重症肌无力可出现咀嚼困难致消化不良等，采用消旋山莨菪碱助消化缓解属于治疗相关症状。

   （七）原鉴定意见书载：氨基糖甙类药物很少导致正常人肌无力，但却使已有 NMJ 传递安全系数下降、肌无力不明显的 MG（重症肌无力）患者出现肌无力或加重。首先，氨基糖甙类药物与MG之间是否存在因果关系并非本次鉴定范围，本次鉴定目的很明确：医疗费用与重症肌无力治疗之间的因果关系，显然，本句话意指符合常规的治疗MG的药物划分即可，并未涉及MG诊断是否成立以及MG是否与氨基糖甙类药物之间存在因果关系。因此，该分析说明属于超范围分析。

    综上所述，1.该鉴定意见存在超范围分析与鉴定；2.因合理性治疗的概念模糊导致分析范围缩窄的不客观不科学的意见。