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一、案情摘要

      据送检材料载：患者SS主因“摔伤致双足、右腕关节肿痛活动受限约2小时”于2020年4月19日就诊于A医院，入院诊断为双足跟骨骨折等，4月25日行“左跟骨骨折切开复位内固定术+右跟骨石膏托外固定术”，2020年12月行内固定物取出术。2021年11月7日以“外伤后左足疼痛1年半”为主诉就诊于B医院，诊断为左跟骨骨折畸形愈合，双侧距下关节创伤性关节炎，11月9日行左跟骨骨折畸形愈合外侧骨突切除+距下关节融合术+跟骨截骨内固定术。后经多家医院治疗。现委托人认为医方对患者的诊疗行为存在医疗过错，故委托我院对其进行文证审查、论证。

二、检验方法

      参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《法医临床检验规范》（SF/T 0111-2021） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。

三、分析说明

根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：

（一）跟骨骨折畸形愈合伴创伤性关节炎治疗的指导思想

1、距下关节运动是距舟关节发挥其功能所必需的，距下关节对踝关节、距舟关节功能正常发挥有重要作用。治疗陈旧性跟骨骨折畸形愈合，术前应明确病变部位和原因，不能以丧失距下关节的正常活动为代价目盲的融合距下关节，如能在矫正畸形愈合的同时保留距下关节功能，无疑是一种更为合理的术式。

2、北京积水潭医院权威骨科专家王满宜认为：虽然融合术是一种有效的重建手段，但它引起的活动丧失会增加周围关节的应力，使这些关节更易出现关节炎或使原本有退变的关节症状加重，因此应尽量避免关节融合手术。临床实践应认真、全面做好术前评估后决定手术方案为宜。

（二）医方术前诊断欠详细，未予跟骨骨折畸形愈合后具体CT分型，不利于治疗方案的选择。

1、术前计划在骨科手术学中至关重要，术前计划可有效提高手术精准度和减轻手术创伤。跟骨外形复杂，关节面众多，其特殊解剖形态的完整性对维持后足正常的关节功能，保证负重时下肢应力的正常传递及维持足的纵弓起重要作用。骨科临床上对跟骨骨折畸形愈合常采用Stephens CT分型，I型：跟骨外侧壁有大的骨突， 同时不合并距下关节炎和对线异常，但偶尔可见关节外侧的炎症；lI型：跟骨外侧壁有大的骨突，同时合并距下关节中央或外侧部分严重的关节炎，以及CT测量不超过1O°的内翻畸形；III型：跟骨外侧壁有大的骨突，后足大干1O°的内翻，同时有严重的距下关节炎。一般，对病程在16周以内的l型患者，不主张行距下关节融合术，而是通过扩大外侧入路，切除外侧壁骨突，对距下关节进行复位，尽可能恢复其平整性，进而采用截骨、跟骨形态重建、钢板内固定术治疗。I1型：行跟骨外侧壁骨突切除，距下关节面损伤严重者并行距下关节融合，术中见关节面损伤≤1／3者则对距下关节进行复位，尽可能恢复其平整性，同时矫正内翻畸形。llI型：通过外侧骨突切除，恢复跟骨宽度，再行截骨矫正内翻，同时取对侧髂骨植骨，距下关节融合。Zwipp和Rammeh 提出5型分类法及相应的治疗方案，其意义类同于上述Stephens CT分型，故不赘述。

2、体位不标准的X线片对Böhler角与轴位的Pries角变大程度难以准确测量，难以辨别关节内骨折还是关节外骨折，也难以明确骨折塌陷程度，将导致确定治疗方案和评估预后的困难，不摄Böhler位X线片，则很难了解跟骨后2/3关节面的损伤情况。因此，对跟骨骨折要正确诊断、分型，还必须拍摄双侧跟骨标准体位的侧位、轴位X线片，患侧踝关节及足的正位片。

      送检材料中未见有对患者跟骨骨折畸形愈合的具体分型及相应全面的检查。

（三）送检材料中未见有明确支持本例患者具有距下关节植骨融合术的手术适应证

      对跟骨关节软骨面损伤或退变并不很严重的患者，应采用保留距下关节的跟骨截骨术来恢复良好的后足功能。Gallie在1943年首先报道距下关节撑开植骨融合术，Carr在1988年将其推。一般认为其适应证为广泛距下关节炎、明显的跟骨高度丢失(>8mm)、距骨轴线变平引起前踝撞击症状。X线片往往有距骨倾斜角变小(<20°)和前踝退变出现增生骨刺。还可参照的指标有①年龄小、骨折畸形不很严重和伤后时间在1年内的；②SandersⅡa、Ⅱb、Ⅱc、Ⅲac、Ⅲab型陈旧性跟骨骨折者；③创伤性跟骨畸形若伴有严重的距下关节炎，目前报道中较为主流的治疗方法是距下关节原位融合。④SandersⅢbc型或Ⅳ型陈旧性跟骨骨折，软骨面损伤严重，采用该手术方法解剖复位较困难且发生骨性关节炎的概率较大，故不宜采用该方法。对于距下关节软骨损伤或磨损，术前可以根据X线和CT片作出判断，或术中直接观测距下关节软骨情况，决定能否实施该术式。送检材料中未见医方在术前对患者上述相关指标或参数的详细记载，其是否存在该术式的手术适证据欠充分。

（四）本例，医方所采取的“术式”，即替代医疗方案的选择及告知义务的履行欠充分；同时医方应对其手术疗效予以全面评价为宜，以便更好指导必要的再次手术和（或）术后康复治疗方案的拟定。

1、术式选择。其它可选/替代医疗方案，如根据Maryland足部评分系统评价术前、术后足部功能，同时测量手术前、后X片显示的Bohler角、Gissane角、Peries角等参数。经跗骨窦入路跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术可恢复跟骨高度，稳定距下关节，改善中跗关节对合关系，手术并发症少，是一种改善足部畸形外观和恢复足部正常功能的良好方法。该术式的优势及操作关键：(1)经跗骨窦入路，皮肤切口相对较小，可以很容易完成跟骨截骨及处理距下关节，相比“L”切口，皮瓣剥离少，截骨完成后伤口无张力，容易闭合，不易出现皮肤伤口并发症；该术式首先进行外侧壁截骨减压，凿除外侧壁膨隆的骨突，松解腓骨长、短肌腱，避免腓骨下撞击症的发生。(2)跟骨原骨折线在术前影像及术中几乎都能找到其痕迹，先顺原骨折线打入克氏针并进行透视确认可准确进行原骨折线截骨，进行跟骨原骨折线截骨矫形显著恢复跟骨正常高度，矫正跟骨内外翻畸形，恢复足纵弓。复位的重点是相对于支撑的跟骨结节骨块的移动和再对位，一般需要松解跟骨结节骨折块周围的软组织。(3)为了确保距下关节融合的成功率，需将关节面残留的关节软骨及软骨下硬化骨彻底清除干净，直到暴露出血的松质骨为止，截骨矫形后产生的间隙要充分植骨，以保证截骨处愈合及距下关节融合。对本例而言，医方应履行诸如该替代医疗方案的告知义务并同时取得患者知情同意为宜。

2、手术目的及疗效评价。手术的目的还在于根据跟骨骨折的病理学及生物力学变化，应尽可能纠正跟骨畸形、后足短缩和对线异常，恢复肢体长度。重建跟骨的几何形态，恢复跟骨丘部形态，跟骨轴长及高度，恢复足弓高度及外踝与跟骨的间距，消除胫距、跟腓撞击及肌腱神经卡压。使患者能穿正常的鞋子，最大程度地恢复后足功能。术后结果的判定：判定手术后效果有临床症状的改善程度(功能评分)及术后X片显示的跟骨高度、宽度、Böhler角、Gissane角、Peries角等。而Böhler角常被用作判定跟骨骨折严重程度和评估跟骨骨折治疗效果的重要指标 ，其意义在于评价跟骨骨折的压缩程度和以后的足跟部畸形程度。Böhler角减少，跟骨低平，使跟骨结节上移，跟腱松弛，小腿三头肌不能有效收缩，足纵弓下陷，行走时步态缺乏弹性，并且有明显的背伸和跖屈无力。经跗骨窦入路跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术可使上移的跟骨结节下移，跟腱张力恢复，小腿三头肌有效力臂恢复，明显改善足部力量，矫正跟骨的内、外翻，改善足部畸形，稳定距下关节，消除创伤性关节炎所致疼痛，改善中跗关节的对合关系，明显改善步态及足部功能。本例术后医方应对其功能进行详细评价，以很好的判断手术疗效及是否需要再次手术或为后续康复治疗方案提供依据。

（五）植骨术的一般要求：受骨区有炎性病变，需待炎症完全消除后，方能考虑植骨术。比如距下关节存在明显创伤性炎症时，则尚需经合理使用抗生素控制炎症后行植骨融合术为宜。

（六）关于围手术期的护理

依护理常规：1、术前准备。(1)术前访视。术前1d探视患者，仔细阅读病历，介绍麻醉和手术的步骤，以及患者需要配合的注意事项。了解患者的需求和思想顾虑，耐心解答，解除思想包袱，让患者安心休息，以便更好地迎接次日的手术。(2)物品准备。常规骨科器械1套和足踝专用器械。因为手术需要截骨和（或）取髂骨，应多准备几把不同宽窄的薄骨刀。备固定距下关节用的空心钉器械，必须备好撑开距下关节用的椎板撑开器，电钻，克氏针，电刀和吸引器。

2、术中配合。(1)巡回护士配合。建立有效的静脉通路及麻醉配合，静脉穿刺应建立在患侧上肢，以保持其有效通畅。麻醉方式为联合麻醉，在配合完麻醉一定要将硬膜外管用胶布固定牢固，避免摆体位时拖出，影响麻醉效果，延缓手术时间。术中协助麻醉师观察患者的生命体征，因有多处截骨面均为松质骨，渗血、失血较多，可造成患者的血压骤然下降，应协助麻醉医生观察各项生命体征。手术体位护理及保温，患者取卧位，头部适当垫高，患侧在上，为防止压迫臂丛神经损伤。在患者腋下垫腋卷，用固定器固定身体前后部，注意在使用固定器时应注意前边固定在耻骨联合处，并以软垫垫在皮肤和固定器之间，背部固定时除垫软垫外，应固定在硬膜外管以下的部位，避免硬膜外管受压，影响术中麻醉给药。在整个治疗过程中注意患者的保暖，必要时可使用暖风机保暖，避免引起并发症。止血带及抗生素的应用：严格控制止血带起止时间和压力，提醒医生按时放松止血带，以免局部皮肤受压过久出现水疱，血液循环不良以及神经症状。为预防控制手术部位感染，术前30min常规输注抗生素。

(2)器械护士配合。①足踝专用器械摆放在左侧。空心钉固定器械及截骨骨刀、撑开器等应依次摆放。仔细清点器械的数目和检查器械的完整性，器械护士应在手术开始前检查空心钉导针，看其是否能顺利通过空心钻，如不能顺利通过，应及时更换，以免术中卡针，延长手术时间。②手术采用跟腱外侧直行切口，长约15 cm，切开皮肤、皮下，暴露跟腱前脂肪组织，用咬骨钳清除以便有更好的视野。此时会有少量出血，应备好纱布拭血。暴露好距下关节后，用骨刀和咬骨钳清理增生的骨突和瘢痕组织，将距下关节的关节软骨面去掉，此时应用撑开器撑开距下关节。这些步骤会使用足踝器械中的各种规格咬骨钳、骨刀和撑开器。③若取髂骨，则在取髂骨前清点纱布，髂骨上取楔形骨块，在髂前上嵴近端的髂骨翼上切口10cm，切开皮肤、皮下，暴露髂骨的内外板并以纱布填塞止血。用摆锯截下底边2 cm楔形骨块，注意皮缘保护。冲洗后清点纱布无误后缝合伤口。④距下关节撑开植骨空心钉内固定：将距下关节撑开后，用取来的楔形骨块嵌压在撑开的间隙中。用直径6-5 mm的空心钉导针从跟骨结节和跟骨体部向距骨体部打入，C型臂使用前用无菌C型臂套套住C型臂头端，并注意使之保持无菌状态，随时提醒手术医生不要碰到C型臂套，如怀疑被污染，及时更换C型臂套。透视后空心钉导针位置好，用空心钻钻孔，测量钉长，拧入2枚空心钉将距下关节及嵌压在中间的骨块牢固地固定。

（七）客观上，患者自身损伤较重，加之第一次手术失败并遗留后遗症等因素，均对其再次手术预后有不良影响。

      Stephens HM等认为：跟骨骨折早期处理不当，可造成畸形愈合，长期病残，致残率高达30％。临床实践中，对跟骨骨折的治疗目的，完全治愈恢复到无痛或正常步行确存在诸多困难。对于跟骨骨折畸形愈合再次手术方法有多种，但尚无某一种公认的手术能确切解决跟骨畸形愈合后所致的所有问题，因为跟骨骨折畸形愈合可引起多个功能受损：(1)跟骨短缩一方面减少了小腿三头肌的力臂，使足部跖屈力减弱，跖屈功能受限，同时距骨后方支持的丢失，亦造成足弓变平，较之正常的距骨倾斜度，对线变得更为水平，或更为倾斜时，则会影响踝关节的功能，结果造成距骨颈和胫骨远端前缘的撞击，限制踝关节背屈。(2)当跗舟关节相对于中足尚保留在正常位置时，距骨背屈时，距舟关节即会受到影响，进一步则会出现距舟关节半脱位。(3)跟骨后关节面的塌陷及毁损可引发创伤性关节炎，跟骨结节骨折块的侧方，头端及前方移位和跟骨的爆裂增宽对腓骨及腓侧肌腱的直接撞击。(4)跟骨结节移位还会产生足跟变宽和高度丢失，因足部产生扁平短缩和变宽畸形踝部易与鞋帮相撞击，造成正常的鞋穿着困难。(5)距下、跟股及距舟关节的3关节紊乱亦会影响到通过这些关节的多中心运动的协调。本例患者原始损伤较重，加之首次手术存在过错致效果不佳等因素均在某种程度上影响再次手术的预后。

（八）关于手术耗材，应归属于是否存在违规重复使用或产品质量问题的范畴，需双方举证后法庭认定，若经查实确存在上述两种情形，则依据《侵权责任法》相关条款追究医方和生产厂家相应责任。

      综上所述，A医院对患者SS实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错与患者的损害后果之间存在一定因果关系。