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一、检案摘要

    据委托人称及送检材料载：SS有冠心病、高血压、二型糖尿病，2018年患过一次脑梗、心梗，在XX医院救治，后遗症是右侧肢体偏瘫，语言障碍，之后一直作康复治疗。2021年7月因连续几日胸闷气短到A医院就诊，诊断为冠心病和高血压。后胸闷气短没有缓解，逐渐出现间歇性呼吸困难症状，出汗等，经B医院治疗，于2021年12月19日死亡。现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。

二、技术规范

    参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》、《临床诊疗指南-外科学分册》、《国家基本药物处方集》及《临床诊疗指南-神经病学分册》等相关规定，并结合临床、司法鉴定实践，全面分析，综合审定。

三、分析说明

根据现有送检材料，结合会诊意见，综合分析如下：

（一）在门诊用药前，SS的临床症状、化验结果，能够诊断是什么疾病？对照每日药费清单所用药品、数量和顺序，是否对症下药？是否需要注射高危药品15%氯化钾注射液、胰岛素注射液？能不能注射15%氯化钾注射液、胰岛素注射液？

1.关于诊断

①糖尿病典型的三多一少症状加上随机血糖≥11.1mmol/L或空腹（禁食8h以上）血糖≥7.0mmol/L，可作出糖尿病可疑诊断，经另日核实，可作出确诊诊断。同时根据临床表现或实验室检验结果对其分型。②冠心病包括稳定型心绞痛、不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死等类型，除心电图可有异常外，其均亦可表现出CK-MB、LDH升高的异常实验室结果，心力衰竭时可伴有下肢水肿等。③低渗性缺水又称慢性缺水、继发性缺水或低钠血症，电解质的丢失大于水的丢失。诊断要点包括具有低渗性缺水的病因、出现低渗性缺水的临床症状和体征、血清钠浓度<135mmol/L、尿钠、氯显著减少、尿比重<1.01、血液浓缩、红细胞、Hb、血细胞比容及BUN均升高等。④血清钾低于3.5mmol/L表示有低钾血症。诊断要点包括：有造成低钾血症的病因，如长期禁食、饥饿，结合临床表现及实验室检查结果等。

2020年11月5日10:24患者门诊就诊，主诉有“纳差”，体格检查示BP161/113mmHg，双肺呼吸音粗，双下肢轻度水肿。辅助检查：便携式血糖19.2mmol/L，CK-MB8.74↑(0-5),LDH338↑(120-250),钾4.0（3.5-5.3），钠131↓（137-147），WBC↑10.4。心电图：不完全右束支传导阻滞，ST-T改变。现病史、既往史中未记载患者有高血糖、糖尿病、高脂血症史。医方诊断为脑梗死。

根据上述患者相关“阳性”临床表现，参照“诊疗常规”，一般可初步诊断/印象诊断为食欲减退原因待查？高血压？高血糖？冠心病、心力衰竭？血清钠低原因待查，陈旧性脑梗死。

2.关于治疗 

患者于11月5日10:24门诊查体示神志清、精神差，既往史未记录高血压、糖尿病、高脂血症，至11月5日12:11入院记录显示为精神差、烦躁不安，既往史记载为高血压、糖尿病、高脂血症。11月6日7时出现意识不清、呼之不应。

①依据临床诊疗一般原则，非急、危、重患者，用药尚待诊断明确或基本明确后可实施对症治疗，避免盲目用药或违反用药禁忌、药物相互不良作用等；②医方门诊诊断为“脑梗死”，若系陈旧性脑梗死，且本次就诊新发的临床表现与“脑梗死”无确切因果关系时，临床并不需要行对症治疗；③关于医方使用15%氯化钾注射液：根据氯化钾注射液使用说明书记载，其适应证包括治疗低钾血症及预防低钾血症等，预防性补充钾盐一般用于进食很少，严重或慢性腹泻，长期服用糖皮质激素等，禁忌证（用前须知）为急、慢性肾功能不全，有传导阻滞性心律失常患者慎用。成人用法：一般将10%的氯化钾注射液10-5ml加入5%葡萄糖注射液500ml中滴注，补钾浓度不超过45mmol/L（1gKCl可补充K⁺13.4mmol），速度不超过10mmol/L。见尿补钾（尿量≥40ml/h）。首先，患者并无低钾血症，医方亦未作出低钾血症的临床诊断；若其系预防性补充钾盐，可首选口服补钾或告知该替代医疗方案及预防性补钾的利弊为宜；其次，依据使用说明书规定，一般将10%的氯化钾注射液10-5ml加入5%葡萄糖注射液500ml，而非0.9%氯化钠；再次，本例患者门诊用药前未见行心电图检查，转住院后，11月5日12:22心电图示不完全性右束支传导阻滞，并入院诊断肾功能不全，均系氯化钾禁用或慎用范围。最后，送检材料中未见用药期间监测尿量。④胰岛素一般用于1型糖尿病，2型糖尿病合并急性并发症如酮症酸中毒时亦可使用，常见副作用为低血糖，故用药时务必监测血糖。临时医嘱11月5日10:15胰岛素注射液微量泵泵入（3ml/h），长期医嘱11月5日12:31-11月16日6:48便携式血糖仪（q2h）监测。⑤约20-60%糖尿病患者伴有高血压，对于糖尿病高血压患者应强化降压治疗，对于保护心、脑、肾等靶器官、减少心血管事件发生率及病死率至关重要。降压目标<130/80mmHg，伴糖尿病肾病者降至125/75mmHg。首选ACE抑制剂或ARBS单用，或与β受体阻断剂或利尿剂或钙通道拮抗剂合用。医方降压措施欠规范、降压效果不佳（11月5日16:14病程BP150/92mmHg→11月6日BP189/129mmHg），当血压控制不佳时，易致血液粘稠度增加、血管壁压力增加并血管壁损害等，增加了再发脑梗塞的发生风险。

（二）从门诊开始每天连续注射15%氯化钾注射液，从神经内科开始注射胰岛素注射液，15天时间注射42支15%氯化钾注射液、6支（或2支）胰岛素注射液，1个月的时间注射70支15%氯化钾注射液，以及胰岛素，期间发生SS昏迷、多次病危、上呼吸机、成为全身瘫痪的植物人、新发大面积脑梗死、各器官衰竭、全身系统性感染等，如此注射15%氯化钾注射液、胰岛素注射液是否属于投毒性质。

不适当或大剂量的胰岛素滴注可导致低血糖并致昏迷。严重的高钾血症可导致心肌兴奋性下降、心率缓慢、心律不齐，微循环障碍如皮肤苍白、湿冷、青紫，神志淡漠，甚至心搏骤停于舒张期。若二者同时使用不当则可能引发协同作用并致严重不良损害后果。医疗过错行为的评价系参照现行相关诊疗常规、单病种专家共识等规范对医方诊疗、护理、知情告知义务等行为的分析评价，前提是有资质的医师在其执业范围内开展的正常医疗活动，故一般不涉及对医方评价是否存在投毒的和认定，对此，建议委托人结合案情综合审定。

（三）12月9日开始几乎没有注射15%氯化钾注射液，钾离子从细胞内释放有没有采取相应措施，如何采取措施？如果没有采取相应措施是否属于释放钾离子的第二轮投毒行为？

钾是细胞内主要阳离子，其浓度为150-160mmol/L，血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L，而细胞外的主要阳离子是钠离子。机体主要依靠细胞膜上的Na⁺-K⁺ATP酶来维持细胞内外的Na⁺-K⁺浓度差。钾离子是人体不可或缺的重要物质，在体内起到维持渗透压和酸碱平衡、维持神经肌肉和心肌兴奋性与参与细胞代谢的作用。缺少钾离子将使得氢离子向细胞内转移，增加肾脏对氢离子的排出，造成细胞内酸中毒和细胞外碱中毒。缺少钾离子可以造成N-M的应激性降低，心肌兴奋性增高。钾离子或钠离子的的跨细胞膜内外转移为分子层面，临床上无从直接监测离子转移过程，临床常规还是以化验血清离子浓度予以间接判断细胞内外离子浓度。也即，若经血清化验其离子浓度基本在正常范围之内，则认定其不存在电解质紊乱。如上所述，是否属于投毒行为不属于本次论证范围。

（四）SS一年后死亡，是否是注射15%氯化钾注射液、胰岛素注射液导致的结果？

1.患者死亡后未行尸检，确切死因尚不明确，根据临床病历所载的死亡诊断及死亡原因：脓毒症休克、肺部感染、重症肺炎、呼吸衰竭、心力衰竭，冠心病、心功能不全，等，分析认为，患者在其自身基础疾病上，再发大面积脑梗塞等，促发/加重了肺感染及多脏器功能衰竭。

2.入院时病情不稳定，如11月5日门诊血糖为高血糖19.2，当日未见检查酮体，11月6日酮体+，不能排除11月5日存在酮症可能，入院后，医方未行相关科室会诊并采取积极纠正措施，如在支持疗法的基础上，采用快速、短效（正规）胰岛素10-20U皮下或肌内注射，以后依据血糖水平分次给予，直至血糖降至14.0mmolL以下，转常规治疗（常规降至FPG<6.1，PPG<7.8）。同时口服足量盐水或静滴。根据医方所实施的降糖措施，结合患者血糖变化数值如从19.2→24.1→18.4→10.5→7时许昏迷→9.6，分析认为，其降糖治疗欠规范，血糖控制效果欠佳。

3.患者门诊及入院时病情涉及临床内分泌科、心内科、呼吸内科、肾内科及普外科等不同专业科室，且病历记载“病情不稳处于急性期，随时可加重”的情况下，医方未积极请相关科室会诊，直至11月6日昏迷时，方请ICU会诊。而属于神内科的脑梗却处于陈旧性疾病的病情稳定期。

4.如上所述，血清钠低可能为低渗性缺水，但未见尿比重<1.01的数据以及血液浓缩、BUN明显升高的化验结果，缺乏补钾的指征。高浓度或快速补钾可对心肌产生毒性作用，严重者可出现心脏骤停。11月6日BNP、TnI指标逐步升高，提示心肌损害加重。门诊就诊至11月6日入院昏迷期间，医方对患者采取的控制血压措施不力、血压控制效果不佳。

5.根据《病历书写规范》相关条款分析认为医方病历书写不规范，存在前后矛盾之处。

综上所述，医方对患者的诊疗行为存在医疗过错，该医疗过错行为（如氯化钾注射液、降糖及降压等方面）与其损害后果（死亡）之间存在一定因果关系。

（五）如果血糖测试记录单、体温单、化验单都是伪造的，病程记录、护理记录、医嘱单都是篡改变造的，血糖测试数据都是事后虚构的高血糖：1.按照家属提供的就诊时的临床症状，SS用药前是什么疾病？2.按照每日药费清单显示的用药、药品数量和顺序，每天大剂量注射15%氯化钾注射液，之后过量注射胰岛素注射液，持续1个月的时间，期间SS昏迷、多次病危、上呼吸机、成为全身瘫痪的植物人、新发大面积脑梗死、各器官衰竭、全身系统性感染等，是否属于投毒性质，一年后死亡，是否是投毒导致的结果。

1.若送检病历中部分内容确系存在伪造、篡改等情形，建议委托人依据相关法律规定，可对医方诊疗过错责任进行“推定”。

2.若患者不存在高血糖（血糖正常），医方采用了胰岛素等降糖治疗可导致其昏迷出现。