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广州市劳动能力鉴定申请表
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广州市劳动能力鉴定申请表
日期:2013/5/23       浏览次数:1610

广州市劳动能力鉴定申请表

填报单位:                                                            编号:

出生

月日

      

     

    周岁

户籍所在地

(骑缝章)

现居

住地

伤病时间

伤病部位

认定工伤时间

身份证号

单位或个人联系电话

个人

参保号

 医 疗 经 过

伤病 情 况 

                                                    

                                                         公    章

               

                                                        年     月     日

组诊断结论及功能情况

指定诊断医院专家诊断

(诊断结论及功能情况)

                                                 

                                                     

                      

                                                                                   

                                                           

                       

                                                                  公     章

 医师:

                                                           年      月      日

会(小组)意见

基层单位劳鉴

                                                        公     章

                

                                                          年      月      日                                        

 人事部门意见

主管局劳资

          

              

                公    章

                        年      月    日

市劳鉴机构鉴定结论

            

发劳动能力鉴定结论书                    号。

                                  

                                                                   公    章

                                                               年      月    日

申请鉴定事项

   工伤劳动能力鉴定事项                        非因工伤病劳动能力鉴定事项 

工伤伤残等级和劳动能力鉴定;               非因工伤病等级和劳动能力鉴定;

工伤停工留薪期(医疗期)鉴定;             非因工伤病病情是否相对稳定及

□工伤生活自理障碍程度鉴定;                   医疗期鉴定;

□工伤旧伤复发鉴定;                         是否属于难治病、重病、较重伤         

□工伤伤残等级复查鉴定;                       病鉴定;

工伤停工留薪期复查鉴定;                   非因工伤病等级和劳动能力

□工伤生活自理障碍程度复查鉴定;               复查鉴定;

工亡职工的供养对象非因工伤病               非因工伤病病情是否相对稳定及

  劳动能力鉴定;                               医疗期复查鉴定;

工伤康复对象的鉴定确认;                   是否属于难治病、重病、较重

□番禺、花都区,从化、增城市工伤               伤病复查鉴定;

  职工申请劳动能力重新鉴定;                                      

 
 

 

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