摘要：在打架斗殴案件中，因直接暴力作用如用脚踢踹膝部或间接暴力作用如推搡、摔倒时为维持姿势平衡或保护身体重要器官减轻外力作用因扭转、剪切作用导致的膝关节损伤，常表现为胫骨髁间嵴、胫骨平台及半月板的损伤。本案就某伤者在殴斗中膝关节是否存在骨折进行对比、分析。

关键词：胫骨髁间嵴；胫骨髁间隆起；股骨髁间窝；法医鉴定

一、案例

   （一）简要案情

2019年10月8日，在某旗体育场西北门附近，因琐事，穆某将王某打伤。经三次不同鉴定机构鉴定，出现不同的鉴定意见，后办案机关委托本院进行认定。

   （二）文证摘抄

1.2019年10月8日～12月6日某旗医院住院病案摘：入院途径：门诊。主诉：头面痛，头晕，心悸，左胸部、腰部及左膝部疼痛3小时。现病史：...左膝疼痛，活动受限。体格检查：体重70kg。专科检查：左膝部压痛阳性。初步诊断：头部外伤，脑外伤神经性反应，多处皮肤损伤，腰部损伤，腰2椎体滑脱。10月9日病程记录：左膝部压痛阳性，活动受限。2019年10月10日补充诊断：左股骨、胫骨多处骨挫伤，左胫骨髁间凹裂隙状骨折，左膝前交叉韧带损伤，左侧股四头肌建损伤，左膝内侧半月板后角变性；2019年10月11日补充诊断：右侧第2、5肋骨骨折？等。2019年11月6日会诊记录：...近日患者诉左膝部疼痛加重，查体见左膝关节略肿胀，膝关节支具固定稳定，建议复查膝关节核磁共振。

    2.2019年 10月9日远程影像咨询意见书（MR影像号：xx）摘：股骨、胫骨多处骨松质挫伤，胫骨髁间凹皮质见裂隙，胫骨髁间凹裂隙状骨折，骨松质内见长条状T2压脂高信号，前交叉韧带、股四头肌建部分纤维拉伤，内侧半月板后角变性（II°），内侧腘窝多个小囊肿。

    3.2019年10月15日某公安司法鉴定中心法医学人体损伤程度鉴定书摘：检验所见：左膝外上方见1.5cm类圆形皮下淤血。 鉴定意见：王某左胫骨髁间凹骨折构成轻伤二级。

    4.2019年11月27日某医院影像科报告单（CT号：xx）摘：左膝关节间隙未见异常，左侧胫骨平台、股骨内侧髁及髌骨缘骨质增生。

    5.2019年11月30日某附属医院影像科MR诊断报告书（影像号：xx）摘：影像学意见：左膝关节少量积液，考虑前交叉韧带损伤，内外侧半月板损伤，髌骨异常信号，考虑损伤，腘窝囊肿。

6.2019年12月5日远程医疗影像会诊咨询患者病历和诊断报告（影像号：xx）摘：考虑诊断/建议：左膝关节退行性变，股骨下端及胫骨上端骨挫伤，胫骨平台髁间嵴隐匿性骨折可能，前交叉韧带损伤，内侧半月板后角变性，腘窝囊肿。

7.2020年7月9日～7月21日某司法鉴定中心司法鉴定意见书摘：分析说明：王某左膝MR叁张影像学资料阅片所见：左股骨远端、胫骨近端条线状稍高信号，左膝关节未见骨折、脱位增项。...该部位出现的稍高信号影为积累性（慢性）应力性损伤，非一次性外力所致，与外伤之间不存在因果关系。鉴定意见：...不构成《人体损伤程度鉴定标准》的相关损伤程度鉴定标准。

    8.2021年3月12日某鉴定中心鉴定书摘：检查所见：阅王某2019年10月9日MRI（MRxx）：左胫骨平台髁间隆起区域内骨质不连续，其内见数处条状长T1、长T2信号，其周及股骨近端骨质内伴片灶状长T1、长T2水信号影。左前交叉韧带增粗，其内见混杂信号影。论证：...其左下肢外伤致左胫骨平台骨折、骨挫伤伴前交叉韧带损伤存在，损伤程度为轻伤二级。

二、分析

膝关节由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨构成, 关节囊较薄而松弛,附着于各骨关节软骨的周缘，易受外力损伤。准确的阅片对于判断是否存在骨折起着决定性作用，对于争议影像建议请临床放射科专家会诊，同时需要从法医专业的成伤机制角度综合研判。本例特邀请了北京某三甲医院放射科主任等MRI骨科方向专家组进行详细阅片，阅片意见：2019年10月9日左膝关节矢状位+冠状位MRI平扫片（影像号：xx）示：左股骨下端及胫骨上端骨髓水肿改变，股骨髁间窝及胫骨髁间隆起（嵴）未见确切骨折征象，内侧半月板后角变性，前交叉韧带损伤（未见连续性中断信号），左膝关节退行性改变，腘窝囊肿。并未见股骨髁间窝、胫骨髁间嵴（隆起）存在线性骨折或者是撕脱性骨折征象，且其符合本例成伤机制（交叉韧带无明显撕裂损伤）。

三、讨论

1.需要强调放射学规范化解剖用语，如股骨髁间窝、胫骨髁间隆起（嵴），而不能表述为胫骨髁间窝；胫骨平台与胫骨髁间隆起（嵴）为不同解剖结构，亦不能混同。

2.“股骨”髁间窝、“胫骨”髁间隆在其解剖、生物力学特点及  成伤机制方面均存在不同。①股骨下端有两个向后突出的膨大，为内侧髁和外侧髁，外侧髁的前面、下面及后面均系光滑的关节面，内侧髁、外侧髁前方的关节面彼此相连，形成髌面，与髌骨相接；内侧髁与外侧髁后份之间的深窝为髁间窝[1]。股骨髁间窝内容纳前交叉韧带、后交叉韧带及胫骨髁间隆起（嵴）[2]。由于股骨髁间窝的解剖特点决定其骨折概率相对其他部位极低。②膝交叉韧带非常强韧，由滑膜衬覆，分为前交叉韧带和后交叉韧带。前交叉韧带起自胫骨髁间隆起的前方内测，与外侧半月板的前角愈着，斜向后上方外侧附着于股骨外侧髁的内侧；后交叉韧带起自胫骨髁间隆起后方，斜向前上方内侧附着于股骨内侧髁的外侧面。膝交叉韧带牢固地连接股骨和胫骨，可防止胫骨沿着股骨向前、后移位。在伸膝时前交叉韧带处于紧张状态，能防止胫骨前移，在屈膝时后交叉韧带处于紧张状态，防治胫骨后移。当膝关节遭受矢状位“前后向”较大暴力作用时，膝关节可呈轴向位的“屈曲”或“过伸”现象，胫骨髁间隆起在股骨髁间窝内的移动基本符合“生理性”屈伸，即便系过伸状态时，胫骨髁间隆起不易受到骨性关节的阻碍而致骨折；当膝关节遭受冠状位“内外向”较大暴力作用时，胫骨髁间隆起易移位向股骨髁间窝内侧面，此时引发膝交叉韧带的强力牵拉，若外力作用超出交叉韧带弹性及张力范围时，往往可导致胫骨髁间隆起撕脱性骨折。③生理性股骨髁间窝狭窄，易对前交叉韧带引起损伤[3]。股骨髁间窝撞击现象是由于股骨髁间窝狭窄导致膝关节在屈伸活动的正常范围内出现股骨髁间窝与前交叉韧带的相互撞击，从而产生前交叉韧带损伤以及相应的临床症状[4]。MRI有良好的软组织成像能力，亦可对股骨髁间窝宽度进行测量，并结合髁间窝宽度指数的计算与正常人进行对比。根据上述膝关节成伤机制、解剖特点等，结合阅片影像学所见认为，其不存在骨折改变。

四、结论

左股骨下端及胫骨上端存在外伤性骨髓水肿改变，股骨髁间窝及胫骨髁间隆起（嵴）未见新鲜确切骨折征象。