视网膜裂孔、视网膜脱离伤病关系文证审查一例

摘要：视网膜为眼球壁的内层，分为视网膜盲部和视部，是眼部重要感光系统，当其遭受眼部外力作用后出现视网膜裂孔、视网膜脱离并需要伤情鉴定时，需要注意进行伤病关系分析^[1]。

关键词：法医临床；视网膜裂孔；视网膜脱离；司法鉴定；伤病关系

一、案例

   （一）简要案情

2018年7月28日王某与他人发生口角后被他人拳击致伤眼部，当日就诊并诊断为右眼外伤性视网膜脱离等。办案单位委托本中心对其伤情进行文证审查。

   （二）病历摘要

2018年7月28日～8月8日某医院急诊病历、住院病历摘：2018年7月28日：主诉：双眼及鼻部被拳击伤5小时。PE：双眼周皮肤可见肿胀，少量渗血，双结膜充血。粗查VA：R、L>FC/1米。Imp：双眼钝挫伤，双眼屈光不正。右眼外伤后3天。右眼颞下方视网膜脱离，可见裂孔。诊断证明：右眼外伤性视网膜脱离。2018年8月3日：主诉：双眼被拳击伤后右眼视物模糊伴黑影飘动5天。现病史：患者5天前双眼被拳击伤后视物模糊伴黑影飘动，伴闪光感、眼红及眼痛。...诊断为右眼孔源性视网膜脱离，建议手术治疗。既往史：...否认眼病史、高血压、糖尿病及手术、外伤史等。专科检查：眼压：右：11mmHg，左：14mmHg。眼底检查：右眼颞下方视网膜脱离，可见裂孔，未见明显出血、渗出，黄斑中心凹反光可见。2018年8月3日确定诊断：右眼创伤性视网膜脱离，左眼视网膜周边变性。2018年8月3日手术记录：手术名称：右眼巩膜扣带术，眼底所见：视盘色可界清，未见视网膜血管搏动，加压嵴实，裂孔及变性区位于加压嵴上，嵴后缘可见视网膜下液。出院诊断：右眼创伤性视网膜脱离。

   （三）分析说明

本例伤者右眼部外伤史明确，且外力作用相对较大（眶周皮肤淤血、结膜充血以及手术过程中提示非浅脱离的视网膜下积液）；伤后较短时间内（3天）临床诊断为视网膜脱离并行眼巩膜扣带术提示为急性损伤改变；右眼眼底无明显较重变性改变（如OCT示黄斑中心凹反光可见，视盘色可、界清，C/D=0.3，未见视网膜血管搏动）；排除自身基础疾病如白内障、马凡综合征、青光眼、视网膜劈裂症、PVR及糖尿病性视网膜病变等，分析认为，伤者右眼视网膜裂孔、视网膜脱离与2018年7月28日眼部外伤之间存在因果关系，原因力大小建议为主要作用，自身眼部较轻的基础病变（如近视、玻璃体轻混）为次要作用。

二、讨论

1.眼外伤可导致外伤性视网膜裂孔、外伤性视网膜脱离，亦可因外伤后视网膜裂孔继发视网膜脱离。

    2.外伤性视网膜裂孔发生的机制：主要是眼球突然受到外力冲击，致球体瞬间变形、前后径压缩，且向赤道部扩张，造成玻璃体与视网膜界面牵引，玻璃体与视网膜紧密附着点之一的黄斑中心凹组织瞬间被撕裂，然后逐渐扩大成圆形的过程。钝性外力可直接引起视网膜的挫伤出血，组织坏死，继而萎缩；也可以造成视网膜挫伤后网膜的外屏障功能破坏、出现细胞水肿，继发性囊样黄斑水肿引起视网膜混浊，在出血、水肿吸收后，可见视网膜形成裂孔。本例，眼部钝性外力作用（如拳击）可具有上述成伤机制条件。

     3.外伤性视网膜裂孔临床表现：视力下降、视物变形。黄斑裂孔可分为板层裂孔（内板、外板）和全层裂孔，OCT可见内板层裂孔周围可有囊样变性区，全层裂孔周围可有囊样变性区，多伴有视网膜脱离^[2]。特发性黄斑裂孔常见于老年女性，长期的黄斑囊样水肿、变性继发黄斑裂孔。本例，外伤后右眼出现视力下降以及黑影飘动伴闪光感等临床表现；手术所见提示系黄斑全层裂孔。单纯裂孔，临床上无须特殊治疗；对于合并视网膜脱离者，需要针对性手术治疗，如本例临床行“右眼巩膜扣带术”。

    4.视网膜脱离病因与发病机制包括孔源性视网膜脱离、非孔源性视网膜脱离（锯齿缘离断、牵拉性视网膜脱离及渗出性视网膜病变），孔源性视网膜脱离是视网膜和玻璃体两种组织变性后共同参与的病理过程，其中，视网膜变性以周边部和黄斑部变性为好发部位，变性包括网格状变性、囊状变性、霜样变性等；玻璃体变性包括液化、膜形成、玻璃体浓缩等。本例患者伤前检查显示其无色素上皮变性、无高度近视及明显玻璃体变性（仅玻璃体轻混）；术中亦未诊断其存在视网膜囊样变性或网格状变性，也即，尚无充分证据表明伤者自身存在导致视网膜脱离的常见高危因素（视网膜和玻璃体变性）。

    5.锯齿缘离断导致视网膜脱离机制：当眼球受到外力作用时，可引起眼球变形、凹陷，眼球不能伸展以适应眼球形状的改变，在相对封闭的眼球内，由于基底部玻璃体与周边视网膜存在牢固附着，在玻璃体、视网膜附着处产生最大的张力效应，而导致锯齿缘离断。好发部位多在颞侧。

三、文证审查意见

仅就现有送检材料（不涉及视力），伤者王某外伤性视网膜脱离，依据《人体损伤程度鉴定标准》（最高人民法院 最高人民检察院 公安部 国家安全部 司法部）第5.4.4a）条及A.3条之规定，构成轻伤二级。