外伤性胫腓骨骨折形成时间的法医学推断一例
摘要：在司法鉴定实践中，由于胫腓骨的解剖位置特点，在斗殴过程中常可导致骨折，但由于伤者被殴打后当时没有及时就诊或即便就诊但并未确诊其骨折，在事发一段时间后复查时却发现骨折，此时，明确骨折何时形成对于伤情鉴定至关重要。
关键词：胫腓骨骨折；骨折形成时间；法医鉴定；损伤时间；法医临床
一、案例
（一）简要案情
2022年3月，孟某来所报警称，在2021年9月8日晚上被人打伤后左腿部骨折、尿血等。2022年3月23日某公安局刑事科学技术室鉴定其胫腓骨骨折损伤程度为轻伤一级。
（二）文证摘抄
1.2021年9月8日～9月9日、9月11日、9月13日～10月3日某医院住院病案摘：
主诉：头、颈、胸部外伤后疼痛1.5小时。简要病史：自称2004年车祸致T4、5以下高位截瘫。现病史：2021年9月8日晚22:00左右自诉被人殴打，伤及头部及腰部，随即感腰部疼痛，就诊我院急诊科。体格检查：四肢无畸形，右下肢痛觉较左下肢减弱，肌张力正常，肌力为0，双下肢轻度水肿。出院诊断：1.慢性肾功能不全尿毒症期，继发性甲状旁腺功能亢进，高磷血症，肾性贫血，心力衰竭；2.梗阻性肾病；3.高血压病3级；4.多囊肾；5.血尿。
2.2021年11月20日、11月23日、11月29日、12月13日某骨科医院门诊病历摘：
首诊时间：2021年11月20日。主诉：发现左小腿肿胀、畸形五天。初步诊断：左胫腓骨骨折。
3.2022年3月26日某中医二院门诊病历摘：
主诉：左小腿骨折2个月。2022年3月26日X线检查报告单：检查所见：左胫骨下段、腓骨上段骨折，断端对位可，略向后成角，断端见少量骨痂。
4.询问笔录摘：
（1）询问时间：2022年3月23日，被询问人：焦某。答：我没看见有人打他，我看到孟某趴在地上了，孟某倒地的过程我没看见。
（2）询问时间：2022年3月24日，被询问人：梁某。答：依我的经验看，孟某初次来就诊（2021年11月20日），我通过拍的片子看，孟某的骨折线清晰，应该是新形成的伤。
5.某公安局刑事科学技术室法医学人体损伤程度鉴定书摘：
鉴定意见：孟某左胫腓骨骨折为轻伤一级。孟某左胫腓骨骨折形成日期应当晚于2021年9月8日。
二、分析
1.监控视频：监控显示时间：2021年9月8日，视频清晰度尚可，可供辨识人物大体及行为特征。
2.阅片所见:（1）2021年11月20日左胫腓骨X线正侧位片（号：xx）示：左胫骨中下段、左腓骨上段呈长螺旋型骨折，骨折线走形呈外上内下，断端稍移位，骨折线清晰，断端锐利，伴较明显不等宽间隙，相应软组织略显饱满。（2）2021年11月29日左胫腓骨X线正侧位片（号：xx）示：左胫、腓骨骨折，断端移位，骨折线、断端间隙较前片未见著变，未见明显骨痂生长。（3）2021年12月13日左胫腓骨X线正侧位片（号：xx）示：左侧胫、腓骨骨折，可见骨性骨痂生长，骨折线开始模糊，骨折间隙较前略变窄，骨折断端稍变钝。（4）2022年1月25日左胫腓骨X线正侧位片（号：xx）示：左胫、腓骨骨折，骨折线小部分模糊，少量骨痂生长，骨折断端变钝。（5）2022年3月26日左胫腓骨X线正侧位片（号：xx）示：左胫、腓骨骨折，骨折线部分模糊，可见多量骨痂生长，骨折断端变钝。
3.依据上述“骨折愈合时间”一般理论分析本例被鉴定人孟某左胫腓骨骨折线、骨折断端变化、骨痂生长的影像学动态改变（详见阅片记录），并结合其年龄（1984年）、病历主诉、询问笔录、医保记录及基础疾病（如肢体瘫可能对骨折愈合进程的影响）等因素认为，2021年11月20日影像学片所见的被鉴定人左胫腓骨骨折形成时间应小于2周。
三、讨论
1.骨痂形成是骨折愈合常见方式，分为骨痂出现、骨痂连接（桥接）和骨痂塑型3个阶段[1]。目前骨折形成时间通常依据对骨膜反应（膜成骨痂）、骨折线、骨折断端间隙及骨折处骨痂形成（纤维软骨性骨痂→骨性骨痂：骨痂量、骨痂密度）等影像学所见进行推断。同时，考虑治疗方式（如外固定、内固定）、年龄及体质因素。
2.骨折愈合过程中首先为肉芽组织（约2～3d）生长修复期，也称为原发性骨痂反应，形成的肉芽组织将骨折断端形成初始桥接（约1～2W），此期，X线影像学不显影[2]。继而由成骨细胞在肉芽组织内纤维（软骨）性化骨（约>2W开始），骨折处可见纤维性骨痂持续生长至原始骨痂形成期（约2～4W），此期骨折线开始模糊。随后可见骨性骨痂不断生长（约3～4W），骨痂生长至骨髓腔内并逐渐完成内外骨痂连接、融合（约4～8W）。接着骨痂被破骨细胞清除，被板状骨逐步替代进入成熟骨板期（约8～12W），也称为骨性愈合期，此期骨折线基本消失[3]。最后根据骨骼结构按照力学原则改建为正常骨结构，也称为骨折塑形期。依据上述骨折愈合经历时间的一般特点，归结出“X线骨折愈合时间6级分法”（0～VI级）以及“Logarithmic回归方程（骨痂评法、骨折线评分法）”计算法（Y=1.391 lnX+0.622，R2=0.975、Y=1.229 lnX+0.792，R2=0.971）[4]。实践中，因存在诸多因素影响骨折的愈合进程，因此，建议采用综合方法并结合案情予以推断为宜。
四、结论
2021年11月20日影像学片所见的被鉴定人左胫腓骨骨折形成时间应小于2周。
作者简介：王新蕾，1980，女，蒙古族，内蒙古，北京恒旭华创司法鉴定所，研究生，法医临床。
参考文献：
[1]罗思敏.依据献X线征推断骨折时间1例[J].中国法医学杂志.2004.78-79.
[2]刘世沧，吴军.法医临床学.北京.中国人民公安大学出版社， 2002.31-33.
[3]孟俊非．医学影像学[M].北京：高等教育出版社.2004.67.
[4] 董业强.根据长骨线性行骨折愈合X线表现与骨折时间推断［J］.中国法医学杂志，2010.33.
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