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一、案情摘要
据送检材料载：患者SS因病多次就诊于A医院（以下简称“医方”）行多次眼部手术治疗。现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。
二、技术规范
参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》、《临床诊疗指南-眼科学分册》、《临床技术操作规范-眼科学分册》、《翼状胬肉切除手术临床路径》、《关于白内障围手术期预防感染措施规范化的专家建议》、《白内障囊外摘除联合人工晶体植入术临床路径》等相关规定，并结合临床、司法鉴定实践，全面分析，综合审定。
三、分析说明
根据现有送检材料，结合会诊意见，综合分析如下：
（一）关于对患者2012年5月就诊时医方诊疗行为的评价
1.关于诊断
（1）翼状胬肉为常见的多发眼病，一般认为本病是在外界刺激作用下，球结膜及结膜下组织发生纤维血管增生所导致的慢性炎症与变性病变。患者多为成年人，可单眼或双眼发病，多发生于鼻侧，少数也可于颞侧。增生组织可向角膜透明区发展。当侵及角膜透明区时，视力下降。一般根据临床表现即可做出诊断。
2012年5月，门诊根据患者右眼情况，诊断为右眼角膜翼状胬肉，不违反诊疗常规。但应将后续翼状胬肉手术可能的禁忌症表述全面为宜，如眼睑、结膜或角膜是否有急性炎症是否存在睑内翻以及眼前节活动性炎症等。
（2）老年性白内障亦称年龄相关性白内障，一般认为氧化作用导致白内障早期变化。分为皮质型、核型及后囊膜下三类。临床表现为双眼发病，但发病可先可后，严重程度不一；多见于皮质型，皮质型白内障按照发展过程可分为初发期、膨胀期、成熟期、过熟期。诊断应在散瞳后以检眼镜或裂隙灯显微镜检查晶状体，根据晶状体浑浊形态和视力情况予以诊断。
医方于2012年5月20日门诊诊断为双侧老年白内障，其检查前是否散瞳、是否采用检眼镜或裂隙灯显微镜进行检查，均无记录，不符合诊疗常规。
2.关于治疗
（1）翼状胬肉手术适应症：进行性翼状胬肉，其头部已侵入角膜2mm以上者；静止性翼状胬肉部分或者全部遮盖瞳孔，影响视力者；翼状胬肉妨碍角膜移植或白内障等内眼手术时。禁忌症：眼睑、结膜或角膜有急性炎症者；明显睑内翻者；眼前节活动性炎症。
患者右眼翼状胬肉已侵犯瞳孔区，故其具有手术适应证；如前所述，医方应予以明确排除手术禁忌症。
（2）术前准备：眼部滴抗菌眼药水1～3d，检查凝血功能，向患者充分解释术后翼状胬肉复发及发生散光的可能，洗睑、清洁睑部。根据胬肉情况选择手术类型：埋藏术、单纯切除术、联合手术。
医方关于对患者右眼翼状胬肉术的术前准备描述不详，翼状胬肉术后可能复发、可能出现散光以及可能的替代医疗方案的知情告知缺失，不符合诊疗常规。
（3）单纯切除术将胬肉分离，剪除头颈部及体部结膜下增生组织。有条件时，手术最好在显微镜下进行，切除翼状胬肉的深度要适宜，清除病灶应彻底，切除胬肉的角膜表面尽量保持光滑，以便减少术后角膜散光及翼状胬肉复发。有条件者，术中局部应用丝裂霉素C，术毕时和术后1、2W时应用β射线照射手术区，可降低术后胬肉复发率。
医方于2012年5月22日行右眼翼状胬肉切除术，手术过程及术中、术后用药记录不详，不符合诊疗常规，不排除因其不规范操作而增加其后翼状胬肉复发的几率的可能性。
（二）关于对患者2016年就诊时医方诊疗行为的评价
1.关于诊断
根据患者症状、体征，2016年医方诊断患者为左眼翼状胬肉，其诊断明确，不违反诊疗常规。
2.关于治疗
（1）白内障治疗方案及原则：目前尚无疗效肯定的药物用于治疗白内障，白内障影响工作和生活时，可以考虑手术治疗。通常采用白内障囊外摘除术（包括白内障超声乳化吸除术）联合人工晶体植入术。在某些情况下可行白内障囊内摘除术，术后给予眼镜、角膜接触镜矫正视力。
若系单纯的角膜翼状胬肉疾病，治疗方案选择“单纯胬肉切除术”具有相应依据（胬肉覆盖瞳孔区，影响视力），且目前而言，手术是唯一有效的治疗方式。临床术式可以采用以切除翼状胬肉为基础，并联合自体结膜移植、角膜缘干细胞移植、羊膜移植等。但依据当时的诊疗常规，对于角膜翼状胬肉合并老年性白内障的患者，如翼状胬肉侵入角膜内大于3mm的老年性白内障，部分学者主张先行翼状胬肉切除术，７天（膜上皮愈合）或30后（平均K值已接近正常眼的范围43.0D-44.0D，角膜屈光状态稳定）后，能够准确测量角膜曲率时再行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，可以减少散光及屈光误差等并发症，获得更好的视觉质量。不仅如此，由于角膜表面覆盖的翼状胬肉组织的切除，使白内障手术中视野减少遮挡，更利于手术的操作和安全性的提高。也有部分学者为了避免两次手术，合理优化配置医疗资源，主张翼状胬肉+白内障术联合进行，当手术方案存在可选/替代方案时，医方若选择后者时，应将前者可选/替代医疗方案充分告知患者，履行知情告知义务。对此，医方存在医疗过失行为。
（2）术前必要的检查项目如全身常规检查、专科检查（如视力、屈光状态、眼压、眼球运动及眼底、角膜厚度等）较为充分。
（3）手术采用的局部浸润麻醉方式符合此类手术的麻醉方式，其符合诊疗常规。
（4）围手术期治疗也是翼状胬肉切除术成功能的重要环节。围手术期：翼状胬肉围手术期以及老年性白内障围手术期处理（主要系指用药）欠规范。
（三）关于对患者2018年就诊时医方诊疗行为的评价
1.关于诊断
老年性白内障诊断依据包括症状（无痛性、渐进性视力下降）、体征（检查可见晶体皮质、晶体核、晶体后囊下明显浑浊；眼前节检查基本正常）及眼底超声检查无明显异常。
医方根据患者右眼临床表现（无痛性、渐进性视物模糊，晶体皮质不均匀浑浊）、眼前节（如角膜透明、结膜无充血、瞳孔圆）眼底情况（如视盘边界清），临床诊断为右眼老年性白内障不违反诊疗常规。
2.关于治疗
（1）白内障超声乳化吸除术：禁忌证：老年性白内障有棕黑色硬核者；角膜内皮细胞计数过少或内皮细胞严重变性；晶体不同程度的脱位；眼部活动性炎症；角膜浑浊者。
医方术前应详细检查并描述白内障性状、角膜内皮细胞性状为宜。
（2）术前检查除其他常规检查外，还需A型超声测量眼轴长度，测算拟植入的人工晶体屈光度，高血压患者应使用药物控制血压后再手术，糖尿病患者在术前应将血糖控制在8mmol/L以下，术前冲洗泪道、结膜囊，滴用抗菌药物滴眼液2-3d，时间不够时至少术前6h滴用抗菌药物滴眼液，1次/30min。术前尽量散大瞳孔。
患者于8月13日入院时BP174/83mmHg,8月14日术前未见BP控制情况；送检材料中未见血糖值的记录；术前预防性滴眼药未见相关记录等。
（3）术者在晶体核超声乳化时，应了解手术过程中不同阶段需要调节的参数，注意运用好超声能量、负压和流速，尽量快速、完全的完成晶体核的乳化吸除过程。白内障手术发生晶体后囊破裂常见原因包括：①切口过深或过浅、内口偏短等都会引起前房过浅、操作不稳，进而导致后囊破裂；②连续环形撕囊不完整，撕囊过大、过小或囊缘裂开等都会导致后囊破裂；③术中操作不规范如超声乳化时动作失调、方向不当，吸皮质时边缘残留较多锯齿状、前房未持续良好，植入人工晶状体时空间不足、后囊前凸等均会导致后囊破裂。④晶状体核分型≥Ⅲ级（晶状体核较硬）；⑤合并玻璃体积血。晶状体后囊破裂是白内障手术常见并发症，其可出现于术中各步骤，术中及早发现并给予正确处理措施对于保证手术效果，改善患者预后来说具非常重要的意义。手术风险告知中虽然包括术后角膜瘢痕、浑浊影响视力。晶状体后囊破裂，部分晶体进入玻璃体，需要玻切，青光眼等。但前提是诊疗行为是否按照诊疗常规执行并履行合理的防范等注意义务，而且在发现破裂后的及时告知和补救措施的实施。晶状体后囊破裂是白内障手术常见的并发症，破口不大仍可顺利植入后房型人工晶状体，如同时伴有玻璃体脱出，常易引起角膜水肿、继发性青光眼、视网膜脱离、黄斑囊样水肿等严重并发症。发生原因包括切口、撕囊、超声乳化、晶体核等各方面的因素。植入人工晶体时不得损伤角膜内皮。
本例，尚无证据表明系其自身因素（如晶状体核较硬、合并玻璃体积血）导致的晶体后囊破裂，因此，不能排除因手术操作不当及注意义务不够而导致破裂的可能性。
（5）术中变换术式时，应当及时与患者履行知情告知义务，对此，医方存在医疗过失行为。
（6）糖尿病患者易合并干眼，并因角膜知觉减退而导致干眼体征被忽略，故在术前应重视眼表条件评估，对有干眼风险的患者加用人工泪液，改善眼表微环境，增强眼表对围手术期各类损伤的抵抗力。糖尿病患者各种手术并发症如瞳孔缩小、晶状体后囊破裂、后发性白内障、黄斑囊样水肿、囊袋皱缩综合征、眼内炎等发生率均高于普通患者。应于术前充分告知患者。糖尿病患者人工晶状体的类型、材质、设计及度数计算上提出了建议，即更推荐使用单焦点疏水性人工晶状体，并选用光学测量方法计算人工晶状体度数。高血糖患者免疫功能低下，手术切口愈合延缓，术后感染概率增加，发生黄斑囊样水肿的风险也较高。建议术前1周开始使用非甾体类抗炎眼药直至术后6周，以维持术后瞳孔散大并可起到镇痛抗炎和预防术后黄斑囊样水肿的作用。
综上认为，医方对患者的诊疗行为存在医疗过失，该医疗过失行为与患者的损害后果之间存在一定因果关系。
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