{本文系京城明鉴真实案例，转载请注明来源}据委托人称及送检材料载：2022年1月13日SS怀孕后定期于A医院分院进行产检，2022年9月20日于该院行剖宫产娩出一男活婴。2022年9月16日～9月22日就诊于B医院，9月23日转院至C医院治疗无效死亡。现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》、《临床诊疗指南-妇产科学分册》、《国家基本药物处方集》、《新生儿转运工作指南》、《产科母婴同室新生儿管理建议》、《新生儿黄疸管理流程共识》、《电子胎心监护应用专家共识》、《新生儿疾病命名和分类规范化管理的建议》及《危重新生儿救治中心建设与管理指南》等相关规定，并结合临床、司法鉴定实践，全面分析，综合审定。1.妊娠合并甲状腺功能减退易并发贫血、胎盘早剥、产后出血等，医方行甲功检测示甲减时应及时告知患者可能并发贫血等相关事宜。2.慢性胎儿窘迫时胎动减少或频繁，胎心异常；NST无反应型或OCT阳性；B超生物物理评分小于6分或者羊水过少等。妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者，符合剖宫产的手术指征。50%的 NST 图形中可能观察到变异减速。当变异减速类型为非反复性，且减速时间<30 s 时，通常与胎儿并发症无关，不需产科干预。对于反复性变异减速（20 min 内至少 3 次），即使减速时间<30 s，也提示胎儿存在一定危险。如 NST 图形中减速持续 1 min 以上，胎死宫内的风险将显著增加，是否终止妊娠，应取决于继续期待的利弊风险评估。本例患者合并甲减，胎盘功能减退，羊水少，NST伴有减速，医方考虑不排除胎儿宫内窘迫可能，并建议手术终止妊娠，对此，医方尚需考虑基线正常，未见异常变异，其出现“减速”时，需要辨识是早期减速、晚期减速还是变异减速等，不排除胎儿窘迫时，亦进一步观察；即便临床诊断为慢性胎儿窘迫，也可以采取保守治疗方法治疗，若效果不佳或者出现急性胎儿窘迫时，方考虑剖宫产术终止妊娠。本例，病历明确记载“新生儿出生时羊水清、评分好，故排除胎儿宫内窘迫”。3. 新生儿贫血患儿以易疲劳、面色萎黄、抵抗力低、面色苍白等为主要临床症状，长时间贫血对新生儿的智力发育、心脏功能等产生不良影响。贫血对新生儿的生长发育产生不良影响，导致患儿病程较长，严重时可导致患儿死亡。研究显示新生儿贫血与母体血小板减少症相关，而与母体贫血无关，同时还与新生儿感染相关。2022年9月21日患儿入科时面色欠红润，9月22日RBC计数4.7↓（6-7×1012）、HGB166（170-200）↓，2022年9月26日患儿出院时全身皮肤轻度黄染，当日转入B医院时，病历记载全身皮肤粘膜欠红润，口唇苍白；母体系“甲减”，故，出院前医方应继续复查或告知监测患儿血常规、血气分析及胆红素（家长教育内容）为宜。4.2022年9月26日病程记录记载患儿双肺呼吸音清，当日转入B医院时，肺部听诊却为“双肺呼吸音粗”，根据患儿后续病情变化特点分析，患儿出院前肺部呼吸音并未正常，此时，医方记载为呼吸音清，易对其延误或误导对患儿的病情的重视程度。5. 新生儿转科时，必须由家属和本院接诊医护人员共同转运，进修生、实习生不得单独转运新生儿；转送助产士／护士／医生必须与转入科室接诊医护人员进行交接，并在专用登记本上记录新生儿转科情况，转诊及接诊护士需共同确认和签名，必要时家属确认签名。6.足月新生儿出院标准：反应好，活动正常，体温正常，生命体征稳定，尿次正常，大便至少已排一次，已成功喂哺2次以上，吸吮吞咽好，脐带残端无异常。出院宣教：(1)教会家长进行沐浴、脐带护理、监测体温、监测黄疸。(2)对家长进行母乳喂养宣教。医方存在相关告知不足。1.医方病程记录仅有9月26日和10月2日，不符合病历书写规范，其不利于观察患儿病情变化并致病情延误。如，10月2日病程记录记载为“家长诉患儿近两日偶有吐奶”，但并未体现于10月2日之前的病程记录中。2.新生儿病室要求：新生儿病室应阳光充足，空气新鲜，室温保持在24-26℃，相对湿度保持在50-60%。每天用湿法进行清洁并紫外线照射30min，定期进行清洁剂彻底消毒。日常护理包括入室护理，皮肤护理（洗澡1次/天，脐部护理、五官护理、臀部护理、喂养）及保暖。送检病历对上述内容记录欠详细。3. 《危重新生儿救治中心建设与管理指南》指出，所有开展危重新生儿医疗服务的机构，超出技术能力范围或床位满员时，应当及时将患儿转运至适宜的危重新生儿救治中心，以保证区域内每个新生儿均能及时获得适当的医疗与护理服务。4.新生儿肺炎是新生儿时期的常见病，由于新生儿呼吸器官和功能不成熟，具有免疫力低下，临床表现不典型，发病急且变化快的特点，容易引起呼吸衰竭、心力衰竭、败血症乃至死亡，严重威胁新生儿生命健康，在相应级别的医疗机构，早发现、早治疗是应对新生儿肺炎的重要措施。新生儿败血症是指新生儿期细菌或真菌侵入血液循环并在其中生长繁殖，产生毒素造成的全身感染。新生儿肺炎分为吸入性肺炎和感染性肺炎，新生儿由于吸吮吞咽不协调，常发生奶汁反流、呕吐，或由于喂养不当引起呛奶，可引起乳汁吸入性肺炎。早期新生儿肺炎症状、体征极不典型，部分肺部啰音不明显，日龄越小的症状体征越不明显，部分新生儿缺乏呼吸系统临床表现，以肺外症状表现为主。X线检查可为临床早期诊断和治疗提供重要的信息，是新生儿肺炎辅助检查的首选方法。病原体的鉴定是新生儿呼吸道感染性疾病的重要检测方法，为新生儿肺炎的早期诊断及科学治疗提供参考，微生物实验室常用的方法是传统的培养方法和血清学方法。早期新生儿吸入性肺炎发病早、变化快。意外吸入乳汁或胃内容物反流吸入后，患儿骤然出现呛咳，乳汁由鼻孔或者口部等流出，呼吸急促或呼吸困难，面色青紫，甚至呼吸停止、死亡，两肺可闻及细湿啰音。本例，9月26日患儿就诊时医方听诊肺部呼吸音粗（直至10月2日转院至C医院查体时仍为呼吸音粗），全身皮肤黏膜欠红润（面色苍黄直至10月2日转院至C医院查体时加重为“黄白色”），医方考虑目前不除外感染及医源性失血所致贫血。10月2日转至C医院时，既往史回顾性病历显示为“患儿近两日吸吮弱，奶后少量吐奶，今日吐奶次数增多，伴有吐沫”，12：53血常规显示白细胞21.43↑↑，中性粒细胞11.9↑↑（提示急性），淋巴细胞7.8↑↑（提示慢性感染），随后即诊断为新生儿肺炎、新生儿呼吸衰竭以及败血症。根据上述新生儿肺炎发病机制、高危因素及本例患儿病情发展、变化特点综合分析认为，患儿肺炎可由吸入奶汁或胃内容物反流所致并引发新生儿败血症、休克死亡。尸检可进一步明确。如前所述，新生儿肺炎临床表现缺乏典型特异性，一旦发生进展迅速且后果严重，因此，医方应充分履行高度、谨慎的注意义务，便于及早识别、早期发现、早期治疗或转院治疗。如可行X线检查予以明确或者排除；出现吐奶时医方可及时吸取气管内容物，若可见乳汁或见带有脂质的巨细胞则可判定并及时采取相应救治措施。对此，不能排除医方因病情记录不详、观察不仔细、检查措施不到位导致延误诊治及延误转院的医疗过错行为。5. 出生后7天内尤其是3天内黄疸监测尤为重要；日龄在7天以内的新生儿，在胆红素监测过程中，需同时监测体质量；>7天的新生儿，在黄疸监测过程中，需注意有无尿色加深和（或）大便颜色变浅。新生儿生后1周体质量下降应控制在7%以内，在生后第7～10天恢复至出生体质量，生理性黄疸7～10天消退。足月儿胆红素不超过12.9mg/dl。胆红素较前增高伴有生后7～10天未恢复出生体质量者，到医院就诊。高胆红素血症诊疗的核心原则为预防、识别、评估患儿发展为高胆红素血症的风险，按照光疗标准给予光疗，必要时换血治疗。测量患儿核心-外周温差这一参数的敏感度、特异度和阴性预测与Ｃ-反应蛋白、降钙素原比较，效果相似。核心-外周温差对新生儿败血症的早期识别和诊断有重要价值。送检病历所载“黄疸”值及体温数值显示正常，但鉴于护理人员XX当时尚未取得护理资格证书以及病历记载内容存在矛盾之处（如C医院始终记载患儿为“吸吮有力”，而C医院既往史病历回顾性记载产妇陈述为“近两日出现吸吮弱”）等情形，因此建议对其所记录的数据的准确性、客观性进一步查证、核实。综上所述，鉴于本例未提供尸检报告，分析认为：A医院分院对患儿（SS之子）的诊疗行为存在医疗过错行为；B医院对患儿（SS之子）的诊疗行为存在医疗过错行为，该医疗过错行为与其损害后果之间存在因果关系，原因力大小（参与度）建议为次要作用。
|
