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据送检材料载及委托人称：2022年10月17日SS主因突发剧烈头痛、呕吐就诊，临床诊断为前交通动脉瘤破裂，脑室出血，右额叶直回血肿，蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess5）。无吸烟、酗酒史及颅内动脉瘤家族史。现委托人就上述委托事项委托我院对其进行专家论证。参照《临床诊疗指南-神经病学分册》、《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》、《重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识》等相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。1.前交通动脉瘤是前交通动脉的局灶性异常扩大，镜下可见动脉中层在动脉瘤颈处突然中止或消失，弹力层中纤维大多数断裂。瘤壁主要由不同厚度的胶原纤维将内膜与外膜相连，在较大的动脉瘤壁内可见较厚的玻璃样变，并常合并钙化斑和附壁血栓。2.血流在血管分叉处偏离转向，局部血流流动由层流变成湍流，同时伴有旋涡的形成，所以前交叉动脉分叉处是血流动力学冲击作用最大位点，也是动脉瘤易发之处。由于血流冲击颅内动脉转折或分叉顶点处产生的强大剪切力可造成局部血管内弹力层和平滑肌进一步变性破坏和损伤，因此，当血液动力学产生的搏动、血管壁内壁压力及血流层流的剪切力导致内弹力膜变性及中膜缺损进一步增大时，便导致前交通动脉瘤破裂。（二）前交通动脉瘤瘤体形成、破裂的高危因素及瘤体破裂发生机制。1.《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》载明：颅内动脉瘤形成及破裂的危险因素包括吸烟、酗酒、家族性动脉瘤以及高血压等。常规的血压监测及控制可降低动脉瘤破裂风险。《重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识》载明：在处理动脉瘤前，可将收缩压控制在140-160mmHg，控制血压的目的是降低高血压相关再出血的风险。提示脑内血管BP波动与出血、再出血关系密切。2.血流动力学变化以及由此导致的颅内血管形态学演变和组织内环境重塑贯穿动脉瘤发生、发展直至破裂的整个过程，因此血流动力学因素在动脉瘤破裂发生机制的诸多理论中一直处于主导地位。研究也认为动脉瘤的破裂是由局部血流动力学导致的血管壁的直接损伤和由此所继发的血管壁炎性反应所致。而ACoA的破裂与血流动力学的关系尤为密切，这是由于当 ACoA 的代偿潜能和血流平衡发生改变时，必然会导致血管壁结构的适应性重塑( 如血管的瘤样凸起) ，当积累到一定程度后则发生破裂。血流动力学的直接作用增大的高度血管壁切应力（WSS）引起动脉分叉处顶端内弹力层损害和中膜肌层缺损，造成血管壁重塑和退化，在血流的连续冲击作用下发生局部扩张甚至膨胀从而形成动脉瘤。其次，WSS作为压力信号，可以刺激血管内皮细胞分泌一氧化氮、基质金属蛋白酶和前列腺环素2等多种细胞因子。而这些细胞因子具有松弛血管平滑肌、降解细胞外基质的作用，从而诱导血管壁发生炎性反应，并降低血管壁的机械强度，亦可加速导致动脉瘤的破裂。血管壁组织结构在血流剪切力和水平压力作用下会产生一系列复杂的生物化学反应变化，包括平滑肌细胞凋亡、内弹力层降解和内皮细胞的异常分泌，从而增大动脉瘤管壁的不稳定性，最终导致其破裂。这一过程即为血流动力学在动脉瘤破裂过程中的间接作用。从动脉瘤形成、破裂发生机制可见，血管压力变化、波动可通过上述机制导致动脉瘤破裂。（三）“过劳”可导致血压升高，血压升高（血压波动）可通过血流动力学变化以及由此导致的颅内血管形态学演变和组织内环境重塑机制诱发/促发前交通动脉瘤破裂导致“过劳死”。1.一般认为，劳动者如果连续六个月每天、每星期超过劳动法规定的工作时间，就可以认定为“过劳”。劳动时间是衡量劳动强度的最好尺度，也是判断劳动者是否过度劳累的最为直接的办法。劳动安全卫生是指劳动者在劳动过程中的安全和健康的法律保障，在不符合规定的劳动环境下易使身心疲劳，也应作为判断劳动者是否超过劳动强度的尺度。2.“过劳死”是一种社会医学用语，指在非生理的劳动过程中，劳动者的正常工作规律和生活规律遭到破坏，使体内疲劳蓄积并向过劳状态转移，使血压升高、动脉硬化加剧，诱发高血压、动脉粥样硬化、冠心病等潜在疾病急性发作而导致死亡的状态。过劳可促发心、脑血管事件引起的猝死，主要包含急性心肌梗死和高血压促使动脉瘤破裂猝死。杭州中医院主任医师包烨华报道称：过度疲劳是导致血压波动或失控后引发过劳死的主要诱因。南方医科大学法医学院“过劳相关脑出血死亡1例”。认为长时间工作可导致儿茶酚胺和皮质醇分泌增加，使患中风的风险增加。过劳可以作为诱发因素加剧自身各个内部器官基础疾病的恶化。（四）综上所述，本案患者SS于2021年2月至2022年9月期间，在XX单位工作过程中存在“过劳”情形（已被认定）；2022年10月SS临床诊断为前交通动脉瘤破裂，二者间隔时间较短，存在时间方面的密切性；根据患者自身特点（如无吸烟、酗酒史及颅内动脉瘤家族史；存在高血压病史，本次系前交通动脉瘤破裂），结合上述前交通动脉瘤形成、破裂高危因素及发病机制及过劳死相关医学理论，综合分析认为，患者SS罹患前交通动脉瘤破裂后颅内出血致目前状态应与其过劳（如延长工作时间）之间存在因果关系（诱因），原因力大小建议为25%～30%。
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