{本文系京城明鉴真实案例，转载请注明来源}据送检材料载：SS于2021年12月8日无明显诱因从椅子上滑落伴意识不清，“120”送急诊就诊，经抢救，于2021年12月12日9:15宣布临床死亡。现委托人就上述委托事项委托我院对其进行专家论证。参照《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《脑死亡判断标准与技术规范》、《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》及《2018中国心肺复苏培训专家共识》等相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。（一）心源性猝死患者抢救不及时极易导致器官功能快速衰竭（脑组织不可逆损害），且死亡率高。1.最严重的心搏骤停80%以上发生在医院外，其黄金急救时间4～6min，应立即进行心肺复苏。“第一时间”是指院外常见急性威胁生命的疾病与事件决定生死的最佳救治时效，包括判断识别、紧急呼救和初步急救，从时间维度上强调“时间就是生命”。“第一时间”不仅是一切伤病急救的开始和基础，也是急救链上独立而关键的环节，其质量优劣直接决定患者生存与否，任何失误和延误均可导致不良预后。休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织血流灌注广泛、持续、显著减少，致全身微循环功能不良，生命重要器官严重障碍的综合症候群。不及时纠正会导致进行性细胞损伤、多器官功能衰竭而死亡。2.Killip分级Ⅳ级（心源性休克，死亡率高达95%）、高血压、cTn升高等均是心肌梗死患者死亡风险增加的独立危险因素。心源性休克通常由于大面积心肌坏死或合并严重机械性并发症所致。心源性休克临床表现为低灌注状态，包括四肢湿冷、尿量减少和(或)精神状态改变；严重持续低血压(收缩压<90 mmHg或平均动脉压较基础值下降>30 mmHg)伴左心室充盈压增高(肺毛细血管嵌入压>18～20 mmHg，右心室舒张末期压>10 mmHg)，心脏指数明显降低(无循环支持时<1．8 L·min～/m2，辅助循环支持时<2.0～2.2L·min/m2),愈后极差。3.《中国刑事科学技术大全-法医病理学》载：心性死亡是指心跳停止先于呼吸停止所引起的个体死亡，此时心跳停止先于呼吸和脑功能的完全停止。主要由心脏病变引起的心脏骤停。心跳停止使得心脏不能将血液搏出以供脑及全身的需要，故临床表现为突然意识丧失和颈动脉、股动脉搏动消失。脑血流一旦停止，10s内可利用氧储备，15s氧储备耗竭出现昏迷，2∽4min无氧代谢停止，不再有ATP产生，4∽5min ATP耗尽，需能反应停止，4∽6min脑组织不可逆损伤。4.病历记载本例患者急诊时间为2021年12月8日11时32分（25分钟前发病），入院时间：14:42（3小时余前发病），推断其发病时间应于2021年12月8日11:07左右。患者急诊时临床查体见：T不升、P0次/分、R0次/分、BP0/0mmHg、SpO20%，意识丧失，瞳孔散大固定，直径6mm。也即，呼吸、循环停止时间远超出6min，明显超出“黄金”抢救时间，且入院时心肺并未复苏，入院后直至死亡期间，各脏器（包括脑组织）持续处于低灌注状态，以上均可成为因脑组织缺血缺氧引发不可逆脑损害的发病基础。（二）根据本例患者入院时临床症状、体征等主要指标分析，基本符合脑死亡的常规临床判断标准。脑死亡是包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失，即死亡，此时，不管心跳、呼吸、脑外循环以及脊髓功能是否存在，均可视为个体死亡。1.判定的先决条件：昏迷原因明确，排除了各种原因的可逆性昏迷如一氧化碳中毒、乙醇中毒、镇静催眠药物中毒、麻醉药物中毒、抗精神病药物中毒、肌肉松弛药物中毒等。本例系突发心脏骤停，各项辅助检查均支持系心源性病因，故其病因相对明确，既往史中未提供其他可能致死性的潜在突发疾病；2.临床判定：本例患者入院前意识不清、入院后直至死亡时意识均处于深昏迷（++++）；双侧瞳孔散大、固定（6mm-7mm）；自主呼吸、心跳停止；深、浅反射均消失；T不升、P0次/分、R0次/分、BP0/0mmHg、SpO2 0%等，基本符合临床判定标准如①深昏迷；②脑干反射消失；③无自主呼吸，此后持续靠呼吸机维持通气、ECMO及血管活性药物辅助循环。④本例急诊查体“颈软”，亦无去大脑强直、去皮质强直和痉挛发作等大脑存活的直接征象，神经系统包括浅反射、深反射均消失，锥体束征、脑膜刺激征均无。其他条件在临床实践中，除非特殊情况如器官捐献时须临床进行确认试验，一般病例，势必以抢救为先，并不常规行确认试验，如SLSEP、EEG或TCD，且在一般急救医院尚不具备上述试验的技术条件。综上所述，根据医学一般理论，并结合继发性脑功能障碍（心源性猝死致心脏骤停）发病快、死亡快的特点及病历所记载的本例患者临床表现（如脑功能丧失），分析认为，SS于2021年12月8日业已存在不可逆的脑组织损害，其于发病后48小时内的临床表现基本符合“脑死亡”的临床特点。 |
