{本文系京城明鉴真实案例，转载请注明来源}据送检材料载：患者SS目前罹患肝癌、喉癌、急性脑梗死、高血压及乙型肝炎等，2021年4月至9月被羁押在XX看守所，期间病情不断恶化，主要体现在胸部、肝部疼痛难忍，几乎每天都要止痛药维持；其次为消瘦、血压控制不良等。现委托人就上述委托事项委托我院对其进行专家论证。参照《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》、《原发性肝癌诊疗指南》、《原发性肝癌的分层筛查与监测指南》、《中国心血管病报告2017》及《2018中国心肺复苏培训专家共识》等相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。（一）关于对患者SS“肝癌”及术后病情程度及潜在风险的分析1.肝细胞癌属于原发性肝癌，原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁生命和健康。最新数据统计显示，年龄标化后的患者总体５年净生存率仅由2000-2004年间的11.7%提高到2010-2014年间的14.1%，未见显著提高。2.患者的全身情况、肝脏储备功能及肝脏肿瘤情况（分期：中国肝癌的分期方案（CNLC）Ⅰa 期、Ⅰb 期、Ⅱa 期、Ⅱb 期、Ⅲa 期、Ⅲb期、Ⅳ期及位置）进行全面评价（常采用美国东部肿瘤协作组提出的功能状态评分），对于预后评估至关重要。3.据统计，肝癌切除术后5年肿瘤复发转移率高达 40%～70%，这与术前可能已经存在微小播散灶或多中心发生有关，故所有患者术后需要接受密切随访。肝癌后期患者，可出现持续剧烈疼痛、低白蛋白血症、血糖异常及腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血及肝肾综合征等可致命性并发症。4.肝癌术后自发破裂是肝癌潜在的致死性并发症，单纯保守治疗在院病死率极高，但并非影响患者长期生存的决定因素。因此，在最初抢救成功后，应充分评估患者血流动力学、肝功能、全身情况以及肿瘤是否可切除，制订个体化治疗方案。本例患者SS既往患乙肝20年，肝癌术后17年余，目前肝功能异常（GGT、AST升高），血小板PLT异常（83），伴有肝区疼痛（自述）等，随着病情进一步发展，可出现凝血异常、血浆白蛋白、胆红素等指标明显异常引发肝功能失代偿期、并发上消化道出血或出现严重贫血、脾亢及严重感染等时，易危及生命。（二）关于对患者SS“喉癌”术后病情程度及潜在风险的分析1.喉癌是头颈部肿瘤中常见恶性肿瘤之一，90%以上为鳞状细胞癌。世界癌症报告2018年统计数据显示，全球喉癌死亡数为94771 例，2016 年，中国肿瘤登记地区喉癌死亡率为1.05/10 万。喉癌越来越成为不可忽视的恶性肿瘤之一。2.喉癌的相关治疗可造成病人呼吸、发声、吞咽等功能障碍，导致病人出现心理困扰，影响生活质量和预后。年龄（≥60 岁）、单纯手术治疗及是否接受化疗是影响喉癌患者5年中位生存时间的独立危险因素；其他影响喉癌预后的相关因素包括肿瘤的原发部位、TNM 分期，患者体质，手术并发症，肿瘤切缘是否安全，是否有转移淋巴结等。总的五年生存率约为40%。本例患者喉癌术后6年余，近60岁，手术治疗，体质较差，随着病情发展至后期，可导致患者呼吸、吞咽障碍、梗阻，甚至出现转移癌，危及生命。（三）关于对患者SS“高血压”、“冠心病”病情程度及潜在风险的分析。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄导致心肌缺血缺氧，而引起的心脏病，和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病，病死率较高，约占所有心脏病死亡的 50%。冠心病是心脑血管疾病诱发因素之首，而冠心病猝死约占50%，为中国心血管病死亡原因的首位，因此，做好冠心病的一级预防及二级预防就尤为重要，对曾经心脏骤停幸存者或发生致命性心律失常（如心绞痛）幸存者临床建议更要严密随访观察。2.冠心病患者发生心源性猝死（如猝死型冠心病）绝大多数患者发病前生活状态正常或仅有轻微心脏病症状的人，无明显外因、非创伤亦非自伤，由于心肌衰竭或机械性衰竭使心脏失去了有效收缩而突然死亡。死亡最快者在1小时内，且很难提前识别并干预，具有较大不可预测性。常见危险因素（诱发因素）包括高龄、体力劳动、饱餐、男性、吸烟、饮酒、体质指数、情绪不稳定、便秘、高血压、血脂异常、肺部感染、 CK-MB升高、肌钙蛋白升高、精神过度兴奋、激动、交感神经持续紧张、药物因素等。3.最严重的心搏骤停80%以上发生在医院外，其黄金急救时间4～6min，应立即进行心肺复苏。“第一时间”是指院外常见急性威胁生命的疾病与事件决定生死的最佳救治时效，包括判断识别、紧急呼救和初步急救，从时间维度上强调“时间就是生命”。“第一时间”不仅是一切伤病急救的开始和基础，也是急救链上独立而关键的环节，其质量优劣直接决定患者生存与否，任何失误和延误均可导致不良预后。高血压、cTn升高等均是心肌梗死患者死亡风险增加的独立危险因素。本例患者罹患冠心病近18年，高血压病11年，高血压病3级，血压可达BP170/80mmHg，心电图异常（ST段改变），CK-MB升高；左室壁增厚，室壁运动不协调，主动脉瓣钙化，左室顺应性减低；双侧颈动脉内膜增厚伴多发斑块形成；D-二聚体0.89升高，PT升高，PT%下降（提示血栓栓塞可能）；曾因胸痛伴抽搐发作120急救，院前病情告知显示为“病情危重，随时可能发生呼吸、心跳停止，随时需要抢救；既往有药物过敏史（青霉素、头孢）等。首先，可见其具有导致心肌梗死、脑血管意外的疾病基础；其次，随着病情发展，心功能可进一步下降（如NYHA分级达到三级）；再次，不能排除因某种诱因（受凉、情绪激动、劳累等）诱发心肌梗死，如上所述，心肌梗死一旦发病，起病急骤，病死率极高。综上所述，本例患者SS既往罹患乙肝、肝癌术后，目前肝功能、血小板异常等，随着病情进一步发展，可出现凝血异常、血浆白蛋白、胆红素等指标明显异常引发肝功能失代偿期、并发上消化道出血或出现严重贫血、脾亢及严重感染等，易危及生命。患者喉癌术后，体质较差，随着病情发展至后期，可导致患者呼吸、吞咽障碍、梗阻，甚至出现转移癌，危及生命。患者罹患冠心病、高血压病3级，心电图异常（ST段改变），CK-MB升高等，不能排除因某种诱因（受凉、情绪激动、劳累等）诱发心肌梗死，心肌梗死一旦发病，起病急骤，病死率极高。
|
