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一、案情摘要据委托人称及送检材料载：孕妇XX于2020年5月14日因停经33+2W、阴道出血2小时就诊于医方，5月19日行剖宫产术娩出一男活婴（SS），后SS被诊断为缺血缺氧性脑病等。经XX司法鉴定中心鉴定认为医方过错参与度（原因力）建议为轻微原因至次要原因。现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。参照《司法鉴定程序通则》、《医疗损害司法鉴定指南》、《医疗损害司法鉴定技术指南》、《医疗损害鉴定学》、《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《法医临床影像学检验实施规范》及《临床诊疗指南-妇产科分册》、《临床诊疗指南-小儿内科分册》、《胎膜早破的诊断与处理指南》、《剖宫产手术的专家共识》、《中国新生儿转运指南》等相关规定，并结合临床、鉴定实践，全面分析，综合审定。
（一）孕妇XX于2020年5月2日～5月10日住院期间，对医方诊疗行为的评价1.先兆早产的诊断要点：妊娠晚期（<37W，258天）出现规律宫缩（4次/20min或8次/60min）， 同时伴有宫颈改变。首先，孕妇XX于2020年5月2日主因“无明显诱因阴道出血”就诊，专科及辅助检查并未检查宫颈，护理记录记载为“无宫缩”，故医方诊断其为先兆早产，缺乏临床依据。其次，医方若临床诊断其为早产，则应嘱孕妇应遵循“卧床”（可如厕）的治疗原则，医方长期医嘱中并未下达“卧床”的医学指令。2.孕35W前阴道出血量<200ml，可用硫酸镁及β肾上腺素能受体兴奋剂松弛子宫；反复阴道出血或出血时间长，应给予止血药、抗生素预防感染。巴曲亭使用说明书载明：除非紧急情况，孕期妇女不宜使用巴曲亭。首先，孕妇XX于孕1+月、5+月、6+月及本次（31W+3）有阴道反复出血史，本次入院后医方予硫酸镁行保胎治疗不违反诊疗常规，但同时应考虑使用抗生素预防感染。对此，不能排除其与患儿SS出生后白细胞↑（11.0*109/L）相关。其次，送检材料中尚无证据表明孕妇XX系出血紧急情况，故，医方在非紧急情况下使用巴曲亭，不符合巴曲亭使用说明书之规定；阴道出血止血可考虑其他替代药物方案治疗。3.对妊娠28～34W的孕妇，可用糖皮质激素（如地塞米松）促进胎儿肺成熟（5mg，im，q12h×4），同时也能促进胎儿其他组织如肝、肾上腺、肾、心脏等成熟。糖皮质激素应用指征：（1）妊娠未满34W而7日内有早产分娩的可能者；（2）妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。孕妇XX孕期虽未满34W，但病历并未记载或告知孕妇“7日内有早产分娩的可能”，如前所述，客观上其“早产”诊断缺乏依据，故医方于7月19日～7月20日在未履行知情告知义务的情况下，予地塞米松磷酸钠注射液（肌注/q12h），不符合诊疗常规。（二）孕妇XX于2020年5月14日～5月23日住院期间，对医方诊疗行为的评价1.先兆早产的诊断要点：妊娠晚期（<37W，258天）出现规律宫缩（4次/20min或8次/60min）， 同时伴有宫颈改变。孕妇XX于2020年5月14日主因“无明显诱因再次阴道出血”就诊，病历记载同样为“无宫缩”、宫颈情况记录不详，故医方再次诊断其为先兆早产，缺乏临床依据。2.反复阴道出血或出血时间长，应给予抗生素预防感染。孕妇XX于2020年5月14日入院至5月18日剖宫产前，阴道持续活动性少量流血，医方未预防性使用抗生素治疗，对此，不能排除其与患儿SS出生后感染相关。3.胎膜早破系胎膜在临产前破裂，为常见的分娩并发症，分为足月胎膜早破和早产胎膜早破。早产胎膜早破多系由亚临床绒毛羊膜炎所致（如母体反复阴道流血为高危因素）。临床表现为孕妇突感有液体自阴道内流出，以后变为持续性，时多时少；阴道检查触不到前羊膜囊，向上推胎先露时阴道流液增多。内窥器检查有液体自宫颈管内流出，或后穹窿有积液。辅助检查（如阴道分泌物pH>7、阴道液图片可见胎儿上皮和毳毛、羊齿状结晶或超声见羊水量减少）。2020年5月18日病程记录记载“...晨7:45出现胎膜自破，羊水清”，医方未行任何其他相关检查，即诊断为胎膜早破，其诊断依据欠充分。4.早产胎膜早破（PPROM）诊断成立时，临床上积极预防和监测绒毛膜羊膜炎（如建议每4～8h监测孕妇T、P，胎心监测和胎儿电子监护；严密观察羊水性状、子宫压痛）及预防B族溶血性链球菌上行性感染（如青霉素、头孢菌素等）。医方缺乏该方面的足够认识。5.早产胎膜早破（PPROM）诊断成立时，接着对孕妇和胎儿进行全面评估（如胎儿近足月的PPROM：32～36W）、评估有无感染及胎儿状况等。继而根据孕周、母胎状况、当地医疗水平及孕妇和家属意愿进行决策：期待保胎治疗，终止妊娠等方案。一般，孕34～36W已接近足月儿，90%以上的胎儿肺已经成熟，新生儿发生RDS的概率显著下降，早产儿的存活率接近足月儿，则可终止妊娠。PPROM及边缘性前置胎盘均非剖宫产的指征，具体分娩方式的选择仍应遵循标准的产科常规，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产。孕妇XX术前诊断中并无剖宫产指征，医方在未充分履行阴道试产的“替代方案”的告知情况下，选择剖宫产术，不符合诊疗常规。胎儿娩出后建议行胎盘膜病理检查，明确有无病理性绒毛膜羊膜炎。6.前置胎盘伴反复出血若行剖宫产终止妊娠时，术前做好输血准备，保持静脉通畅，术时应有高年资医生在场指导或参与；剖宫产术前、术后应有新生儿科医生在场，并做好新生儿复苏准备。首先，新生儿出生记录记载出生时间“5月18日11：33”，Apgar评分1'、5'均10分，医嘱记载11:45转儿科，11:55儿科病程记录记载为“早产后呻吟、呼吸费力17分钟”。若按照“11:45”的时间计算，则17分钟前为11:28，婴儿尚未娩出就出现了呻吟、呼吸费力；若按照11:55的时间计算，则17分钟前为11:38，也即，婴儿出生（11:33）后5分钟，出生后5分钟婴儿表现为呻吟、呼吸费力，与5'Apgar评分10分（满分）不一致。其次，若依据新生儿科病程记录所载的“早产后呻吟、呼吸费力17分钟”为依据进行分析，目前尚无相关内容显示在该17分钟内，医方有过任何复苏或抢救的记录。根据新生儿科入科记录“面色发绀、下颌淤青、呻吟不安、呼吸不规则、气促、口吐白沫及轻度三凹征等”及经皮氧饱和度75%、血气分析（代谢性酸中毒）、呼吸衰竭等回推分析，患儿出生后由Apgar评分正常至缺氧状态已然历经一段时间。脑血流一旦停止，10s内可利用氧储备，15s氧储备耗竭出现昏迷，2∽4min无氧代谢停止，不再有ATP产生，4∽5min ATP耗尽，需能反应停止，4∽6min脑组织不可逆损伤。故不能排除因约17分钟的缺血缺氧状态终致患儿部分脑功能区不可逆损害的可能性。再次，病历记载患儿“下颌淤青”较难用窒息合理解释，是否存在其他原因如外伤，尚需进一步查证。7.患儿生后出现呼吸窘迫综合征，应收入NICU，专人护理；保持中性环境温度，心肺监护，减少干扰；监测PaO2及血氧饱和度（SaO2），PaO2应维持在50～80mmHg，SaO2应维持在85～95%。限制液体入量调整酸碱平衡。8.室管膜下生发层基质的血液供应来自大脑前动脉及中动脉，在此处形成供血丰富的毛细血管网，走行不规则，血管壁由单层细胞排列而成，基膜发育未成熟，局部血管缺乏基质和结缔组织支持，因此，当缺氧致脑血管自主调节功能障碍及任何其他可导致血压波动因素，均可促发生发层的血管破裂出血；缺氧发生时组织细胞能量代谢衰竭，乳酸堆积，可导致细胞膜受损、钙离子内流。新生儿尤其是早产儿对缺氧和高碳酸血症极为敏感，因此当缺氧发生时，将导致血流动力学明显改变，易发生脑部毛细血管网的破裂，构成晚期早产儿室管膜下出血的重要危险因素。首先，本例患儿出生后缺氧持续近十余分钟未得到及时处置，故不能排除其与室管膜下出血存在一定因果关系。其次，医方对于室管膜下出血的针对性诊治存在瑕疵。9.一般，孕34～36W已接近足月儿，90%以上的胎儿肺已经成熟，新生儿发生RDS的概率显著下降，早产儿的存活率接近足月儿。10.病历书写存在多处不符合《病历书写基本规范》之处。综上所述，A医院对XX、SS的诊疗行为均存在医疗过错（包括违反具体技术操作规范和诊疗常规、注意义务及告知义务）；该医疗过错行为与SS的损害后果（主要系指缺血缺氧性脑病及后遗症状）之间存在一定因果关系，损害后果与医疗过错行为以及患者病情本身的特点、自身健康状况、体质的特殊性等因素均密切相关，若没有发生医疗过错，或者没有患者的自身因素（和/或限于当时医疗水平等因素），损害后果通常情况下都不发生，也即，医疗过错和患者自身因素在损害后果形成的过程中，所起的作用基本相当，难分主次，故认为医方的医疗过错行为参与度（原因力大小）建议为“同等”作用。 |
