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据送检材料载：患者SS于2023年1月16日入院诊断为胃恶性肿瘤，1月17日行全腹腔镜远端胃癌根治术，毕II式吻合术，胃冠状静脉结扎术，肝门淋巴清扫术，腹腔淋巴结清扫术等。现委托人就上述委托事项委托我院对其进行专家论证。参照《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《专家共识》等相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。胃癌是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤，根据2020年中国最新数据，胃癌发病率和死亡率在各种恶性肿瘤中均位居第三。大多数胃癌发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%，其年龄标准化的5年存活率为27.4％。即便是早期胃癌，5年生存率亦有约10%的死亡率。（二）胃癌术后并发症的出现可成为危及生命的潜在风险因素胃癌术后常见并发症主要包括出血、穿孔、狭窄、腹痛、感染等。本案除上述术后可能的并发症外，因行消化道重建术（远端胃切除术后重建方式：BillrothⅡ式联合 Braun 吻合），亦可能存在吻合口出血、吻合口瘘等并发症。一旦出现术后并发症如出血、穿孔等，若治疗不积极，则可危及生命。（三）临床上对于胃癌患者症状的常规、持续评估、治疗，对于降低围手术期风险具有积极意义。1.专家共识记载：所有胃癌患者都应全程接受支持/姑息治疗的症状筛查、评估和治疗。既包括出血、梗阻、疼痛、恶心/呕吐等常见躯体症状，也应包括睡眠障碍、焦虑抑郁等心理问题。同时，应对癌症生存者加强相关的康复指导。2.其中，心理痛苦包括如抑郁、焦虑、恐慌、社会隔绝以及存在性危机。心理痛苦应在疾病的各个阶段及所有环境下及时识别、监测记录和处理。应根据临床实践指南进行心理痛苦的评估和管理。组建跨学科的多学科协作治疗组对患者及家属的心理痛苦进行管理和治疗。3.其次，睡眠/觉醒障碍：评估睡眠/觉醒障碍的类型及严重程度，患者对死亡/疾病的恐惧和焦虑，以及治疗相关影响因素。提供睡眠卫生教育；提供认知行为疗法治疗。对于难治性的睡眠/觉醒障碍应在专业人员的指导下给予药物治疗。（四）胃癌术后不同类型的“复发”可成为危及生命的潜在风险因素1.胃癌术后复发类型包括局部复发、同时性复发、异时性复发及残留，局部复发指术后 6 个月以上原切除部位及周围1cm内发现肿瘤病灶。同时性复发是指胃癌内镜治疗后12个月内发现新的病灶：即内镜治疗时已存在但被遗漏的、术后12个月内经内镜发现的继发性病灶。异时性复发：指治疗后超过12个月发现新的病灶。 残留：指术后 6 个月内原切除部位及周围1cm内病理发现肿瘤病灶。2.大部分复发病灶出现在胃内原发病灶的邻近部位，且病理组织类型相同。复发性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予镇痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。（五）胃癌患者临床常规需行规范化的早期“营养风险评估”，经规范化临床评估、干预，可降低死亡风险。1.胃癌病人常出现营养不良，对病人的生存及生活质量造成严重影响。严重的营养不良会导致病人免疫力下降，延长住院时间。因此，有必要评估胃癌病人的营养状况及筛查营养风险。胃癌患者一旦发生营养不良,在围手术期因骨骼肌质量和功能下降,术后并发症、院内感染发生率及死亡率升高。2.胃癌患者发生营养不良的原因主要有:①疾病本身导致的厌食、抑郁相关性厌食使食物摄入减少。在所有肿瘤中,胃癌引起的厌食、早饱感发生率最高。②机械性因素造成的摄入困难。胃体癌导致胃蠕动功能下降会导致进食障碍。③胃手术特有的影响,全部或部分胃切除术后需进行消化道重建,将引起代谢改变及吸收障碍,如铁、钙、维生素 A、维生素B12、维生素D吸收障碍与缺乏,如胃液丢失引起的脂肪、蛋白质及碳水化合物消化吸收障碍,在所有胃肠道手术中,以胃手术的并发症最多、对营养与代谢的影响最大、持续时间最长。④胃癌分泌脂肪分解因子、蛋白质分解因子、肿瘤坏死因子、白介素 1、白介素 6、γ-干扰素等各种炎性因子导致系统性炎症反应发生,导致肌肉蛋白分解和瘦体组织丢失等。上述因素使胃癌无论是围手术期或复发转移性的晚期,均可能发生营养不良,而且严重、频发、持久、复杂且干预困难,对于胃癌患者,营养干预应在早期进行并长期监测和随访。3.恶性肿瘤患者一经明确诊断，即应进行营养风险筛查。营养筛查包括营养风险筛查、营养不良风险筛查和营养不良筛查。现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具为NRS2002 及 PG-SGA。NRS＜3 分者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查1次。NRS≥3 分者具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制订基于个体化的营养计划，给予营养干预。PG-SGA 评分２～３分由营养师、护师或医师进行患者或患者家庭教育，并可根据患者存在的症状和实验室检查的结果进行药物干预。PG-SGA 评分４～８分由营养师进行干预，并可根据症状的严重程度，与医师和护师联合进行营养干预。PG-SGA 评分９分急需进行症状改善和/或同时进行营养干预。营养干预的目的是改善病人的营养状况、促使病人坚持抗肿瘤治疗、提高生活质量和延长病人的寿命。（六）胃癌根治性切除术后“随访”具有重要意义，同样可降低可能危及生命的潜在风险，延长生存期。1.胃癌根治术后患者，临床常规需规范“随访”。随访/监测的主要目的是发现尚可接受潜在根治为目的治疗的转移复发，更早发现肿瘤复发或第二原发胃癌，并及时干预处理，以提高患者的总生存期，改善生活质量。胃癌根治性切除术后随访，对个体病人而言，随访可及时发现术后肿瘤复发转移、监测生理病理学变化及远期手术并发症情况，以便及时处理。随访应包含两方面内容：一是肿瘤学方面的检查，评估是否复发转移；二是观察胃癌根治性切除术后远期并发症和生活质量改善情况。如果以癌胚抗原（CEA）、CA19-9为代表的肿瘤标记物持续进行性升高，特别是伴有临床症状时，应及时开展包括腹盆增强CT及胃镜在内的全面筛查。2.随访策略及基本内容：胃癌术后的胃镜随访主要目的是在胃镜下发现新生肿瘤或原发肿瘤复发，包括胃的吻合口局部复发。（1）随访基本策略：随访频率最初3年每6个月1次，然后每1年1次，至术后5年。（2）随访内容：a）临床病史，b）体格检查，c）血液学检查（CEA 和 CA19-9），d）PS 功能状态评分，e）体重监测 ，f）每年 1 次超声或胸、腹 CT 检查（当 CEA 提示异常时）。应激性溃疡是指机体在各类严重创伤、危重症或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病程度加重及恶化，增加病死率。综上所述，根据胃癌流行病学数据，结合患者SS客观病情（如胃远端胃癌根治术，毕II式吻合术，胃冠状静脉结扎术，肝门淋巴清扫术，腹腔淋巴结清扫术、CA72-4复查↑↑等），分析认为，其胃癌术后并发症的出现可成为危及生命的潜在风险因素；临床上对其症状的常规、持续评估、治疗，对于降低围手术期风险具有积极意义；其术后不同类型的“复发”可成为危及生命的潜在风险因素；临床常规需行规范化的早期“营养风险评估”，经规范化临床评估、干预，可降低死亡风险；胃癌根治性切除术后“随访”具有重要意义，同样可降低可能危及生命的潜在风险，延长生存期；胃癌术后应激性溃疡具有一定的危害性，故应尽量预防导致溃疡的诱发因素。
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