胸腰段椎体压缩性骨折远端部位疼痛研究进展随着我国人口老龄化程度增加,老年胸腰椎椎体压缩性骨折发病率日渐上升。胸腰段椎体区域由活动度较低的胸椎过度至活动度较高的腰椎,这使该区域承受较大的生物力学压力，因而脊柱骨折经常发生于胸腰椎交界处(T10～L2)。胸腰椎椎体压缩性骨折的典型症状为受伤椎体水平的局灶性疼痛，改变体位时疼痛加剧，卧床休息时疼痛缓解或消除；典型体征是活动受限、后凸畸形和受伤椎体的局部压痛。不过，临床医生经常发现疼痛出现在远离受伤责任椎体的部位。当远端部位疼痛为患者的主要主诉甚至唯一症状时，骨折易被临床医生忽略，增加误诊风险。椎体骨折后，交感神经损伤、椎体高度下降、椎间孔变窄、小关节面改变、椎间盘撕裂和椎旁肌肉超负荷等可能是造成远端部位疼痛的影响因素。本文回顾相关文献，对胸腰段椎体压缩性骨折后远端部位疼痛的相关研究进行综述，为临床医生诊疗提供参考。

流行病学

老年椎体压缩性骨折多由骨质疏松症患者的低能量损伤引起，骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）的患病率在50岁以上人群中为30%～50%。由于识别标准不同，胸腰段椎体压缩性骨折后远端部位疼痛发生率为17.2%～46.2%。施荣茂等的研究发现，OVCF患者中远端部位疼痛的发生率为34.7%。王立等分析104例OVCF患者的病例资料发现，46.2%的患者疼痛发生在伤椎椎体的远端，其中腰骶部和臀部疼痛占26.0%。单建林等回顾性分析392例胸腰段椎体骨折患者资料，发现仅有腰骶区域疼痛的患者约占19.6%。远端部位疼痛的分布区域比较复杂，有学者根据疼痛部位将其分为5型：A型，疼痛位于腰骶部和臀部；B型，疼痛位于腹部、髂嵴区域或腹股沟区；C型，疼痛位于背部或大腿前外侧；D型，疼痛位于膝关节以上，达到小腿后侧或前外侧；E型，涉及前4型中2个或更多部位的疼痛。Gibson等回顾性分析350例患者临床资料，其中240例出现非中线疼痛，疼痛主要区域为骶髂周围、腹股沟区、臀部、下肢和肋骨区，其他还涉及腹部、肩部和腰部。Yang等报道，87例胸腰段(T11～L2)OVCF患者中11例出现远端部位疼痛，其中下肢6例，髂嵴区3例，腹股沟区2例，大转子周围3例。这些研究表明，OVCF患者远端部位疼痛的发生率较高，疼痛分布较复杂，需要引起临床医生的重视。

远端部位疼痛相关神经分布

腰骶部疼痛    胸腰段椎体压缩性骨折后最常见的远端部位疼痛分布于腰骶部。生理情况下，交感神经与脊神经通过交通支相连，交感传入纤维进入椎旁交感神经节后，上升几个节段，经白交通支汇入脊神经，再进入脊髓。但是L2水平以下无白交通支，故L2以下腰椎和骶尾部的感觉神经纤维需上行至L2以上才能汇入背根神经节，即L2以下交感神经传入纤维与胸腰段椎体的传入神经纤维投射区域出现重叠。因此，胸腰段椎体发生骨折时可主要表现为骶尾部或臀部疼痛。Simopoulos等进行实验研究，通过射频损伤大鼠L2背根神经节来治疗下腰椎区域的疼痛，研究取得了满意效果。

臀部疼痛      臀上皮神经由L1～L3脊神经后外侧支组成，分布在臀部周围皮肤。当胸腰段椎体骨折时，由于L1～L3脊神经后支受到刺激，患者可出现臀部疼痛。有学者研究胸腰段交界处综合征时发现，在下腰椎区域存在T11～L2脊神经根背支支配的感觉神经，且均有前支和后支，由前支发出皮肤穿支，这些穿支分布于臀部下部、骶髂关节周围和髂骨顶周围。

下腹部及腹股沟区疼痛      Ohtori等研究发现，L2椎体的感觉神经纤维来自T11～L3背根神经节，其中的一些感觉神经进入椎旁交感神经干，并在多节段水平到达背根神经节。这一发现解释了老年OVCF患者骨折后可感到身体多个部位疼痛的现象。Gibson等回顾性分析350例行椎体成形术的患者临床资料，其中240例（69%）于术前发现非中轴性疼痛，主要分布于肋骨区、髋部、腹股沟区、臀部，其次分布于腹部和肩部。脊神经腰丛分支髂腹下神经的皮支分布于臀外侧、腹股沟区及下腹部，髂腹股沟神经的皮支分布于腹股沟区、阴囊或大阴唇，生殖股神经的股支分布于股三角。结合神经解剖学，能够合理地解释胸腰段椎体骨折后出现的下腹部、腹股沟区、髂嵴附近疼痛症状。

下肢区域疼痛     T11～L1节段椎管内有神经根和脊髓，损伤时常一并累及。有研究表明，胸腰椎椎体骨折后出现的下肢慢性神经病理性疼痛主要由于神经根损伤引起。倪兵等采用脊髓背根入髓区毁损术治疗脊柱胸腰段损伤后的下肢慢性疼痛，取得很好的镇痛效果。

前胸区域疼痛     胸腰段椎体骨折出现胸部疼痛可能由于损伤胸神经前支的肋下神经引起。一些研究认为，骨质疏松性胸椎骨折患者发生胸骨疼痛与椎体宽度变化有关，椎体向骨折两侧膨出的患者肋骨疼痛发生率较高。解剖学上，交感神经链分布于椎体一侧，由胸交感神经节和交感神经干组成，交感神经链与肋间神经之间存在交通支，肋骨疼痛范围与交感神经支配范围大致相同，故椎体骨折时椎体向两侧扩张，压迫交感神经，从而产生肋骨疼痛。

受伤椎体附件变化

Wilson等发现，椎体压缩性骨折发生后，椎体附件的改变可能在引起腰臀部疼痛中起主要作用。此外，邻近椎体的楔形骨折可引起椎旁肌矢状面失衡和小关节超负荷，从而导致生物力学的不稳定，这可能是导致患者感觉到远离骨折的椎体节段疼痛的原因。Niu等认为，胸腰椎骨折合并周围软组织和小关节损伤可能刺激交感神经节或T11～L2背支，从而导致远端腰骶部疼痛。Yang等认为，行经皮椎体后凸成形术（PKP）后改变了小关节方向，从而减轻了对交感神经背支的刺激，这是远端腰骶部疼痛缓解的主要原因。为了更好地了解韧带在力学和生物力学中的作用，Kraan等对椎间孔外脊神经与脊椎的联系进行研究。

他们发现，椎间孔外脊神经与附近结构之间存在韧带连接。在T12～L1节段水平，脊神经与关节盘和小关节的关节囊之间存在椎间孔外韧带连接，这些韧带从小关节的关节囊发出，插入椎间盘和椎间孔的腹侧嵴，横向穿过脊神经。椎间孔外韧带由上、下2部分组成，上部起始于椎间孔腹侧嵴，向外穿至脊神经，插入小关节的关节囊内；下部起源于椎间盘，插入到与脊神经内侧相连的小关节的关节囊内。椎体骨折可使局部运动力学发生改变，导致小关节方向改变、椎间孔变窄、椎间盘撕裂、椎旁肌肉超负荷等，从而引起远端部位疼痛的发生。因此，椎体压缩性骨折发生后，伤椎附件的改变也是引起远端部位疼痛的因素之一。

受伤椎体高度变化

Doo等认为，椎体高度丧失破坏了周围的脊椎关节，使椎间孔变窄，从而刺激T12、L1、L2脊神经后支，并出现腰椎旁和腰骶部疼痛。Niu等认为，PKP能够很好地缓解胸腰椎骨折引起的非中线疼痛，通过球囊扩张和注入骨水泥，可以恢复椎体高度，矫正椎体后凸，消除骨折椎体内的微小运动，降低小关节的机械负荷，从而减轻对交感神经节或脊神经后支的刺激或压迫。

但是，近期有文献报道远端部位疼痛与椎体高度变化没有显著相关性。Li等的研究显示，行经皮椎体成形术（PVP）和PKP的患者，手术后椎体前缘高度、Cobb角均较术前明显改善，但两组患者的Oswestry功能障碍指数评分以及局部或远端部位的疼痛视觉模拟评分与术前相比均无显著差异，即随着椎体高度和Cobb角的明显矫正，术后临床疗效并没有明显改善。目前，伤椎椎体高度变化是否会引起远端部位疼痛仍存在争议，椎体压缩性骨折后椎体高度发生变化可能刺激了伤椎椎体前缘交感神经，从而引起远端部位疼痛。

其他因素

有研究证实，P物质（SP）和降钙素基因相关肽（CGRP）共同出现于脊髓初级传入神经元中，在人体痛觉调节中具有协同作用。SP可以直接或间接通过促进谷氨酸释放参与伤害性信号传递，CGRP可以增强SP的作用。椎体骨折后,受损伤的初级传入神经释放SP和CGRP，诱发免疫细胞渗出、血管扩张、炎症细胞释放白细胞介素（IL）-6。同时，还会引起局部软组织继发性改变，使损伤周围的软组织内SP、CGRP、IL-6累积，引起炎症反应。SP、CGRP、IL-6介导的炎症反应可刺激脊神经后支，并沿感觉神经传入中枢，从而产生疼痛感觉，这时疼痛中枢可能误判其为来自脊神经后支感觉末梢分布区域的腰骶部疼痛。

此外，当发生OVCF后，患者出现疼痛的部位与椎体骨折的类型也存在一定关系。Zhang等研究306例急性骨质疏松性胸腰椎骨折患者的资料发现，非骨折部位疼痛的发生率高于骨折部位，椎体骨折后骨折部位疼痛多见于中央型骨折（骨折累及椎体的中1/3）和爆裂型骨折（骨折累及后壁或椎管内有骨碎片，但无神经症状），而非骨折部位疼痛多见于上终板型骨折（骨折累及上终板或椎体的上1/3）和下终板型骨折（骨折累及下终板或椎体下1/3）。因此，椎体骨折类型和骨折后软组织继发性改变引起局部炎症反应也是产生远端部位疼痛的影响因素。

结语

胸腰段椎体压缩性骨折引起的远端部位疼痛经常与腰椎退行性疾病引起的疼痛相混淆，很多骨折椎体的形态在影像学上无变化或变化轻微，这些表现使该类疾病容易漏诊。深刻理解产生远端部位疼痛的发病机制和疾病特点，不但能够提高胸腰段椎体压缩性骨折的早期诊断率,还有助于指导手术方案制订。