胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎的研究 进展对于年轻且相对活跃的膝关节内侧间室骨关节炎患者，行胫骨高位截骨术(HTO)治疗的短期和长期随访均显示临床疗效满意。手术目的是通过改善下肢力线，使膝关节间室的应力重新分布，减少内侧间室受力，促进内侧关节软骨自然修复，从而缓解疼痛，改善功能。本文从膝关节内侧间室骨关节炎的形成机制及HTO手术指针、手术类型、手术注意事项等方面进行综述。

膝关节内侧间室骨关节炎的形成机制

在步态的站立期，地面的反作用力通过膝关节中心的内侧产生外在的内翻运动，膝关节内侧间室承受比外侧间室更大的负荷，理论上膝关节内侧间室骨关节炎发生率更大。膝内翻力线导致内侧间室负荷增大，导致膝关节内侧间室骨关节炎，关节软骨退变导致内侧关节间隙变窄，从而进一步导致下肢力线内翻，内侧间室承受更大的负荷，加重内侧间室骨关节炎进展。实施HTO的主要目的是改善下肢力线，打破此循环，减缓关节退变，恢复膝关节负荷及运动功能。

HTO的手术指针

HTO的理想手术指针包括患者年龄＜60岁，术前膝关节活动度良好，单纯内侧间室骨关节炎，外侧间室正常，膝关节稳定，体重指数＜30kg/m2。但有研究表明，年龄＜40岁或≥60岁、体重过大患者也可取得满意效果。

HTO的手术类型

HTO主要包括外侧闭合及内侧开放楔形截骨术。外侧闭合楔形截骨术自20世纪50年代开展，是经典的胫骨近端截骨术，而内侧开放楔形截骨术则发展于近年。这两种截骨术的主要目的是改变下肢冠状面上负重力线轴。下肢力线是决定术后效果的关键因素，正常情况，下肢力线通过膝关节中心，手术使下肢力线轴移位至距离膝关节中心外侧30%～40%矫正最佳，理想的点是胫骨平台关节面宽度62.5%的位置，位于胫骨棘的外侧，达到轻度外翻。但目前矫正力线主要依据术前个体化测量下肢股胫角，并不依据Fujisawa建立的参数。

外侧闭合楔形截骨术    外侧闭合楔形截骨术于胫骨近端外侧闭合楔形截骨，去除楔形骨块矫正力线，再应用钢板内固定或外固定架治疗。其优点是接触区域为血供良好的松质骨，内在稳定，愈合率高，允许下肢早期负重和关节活动。Sasakietal对123例膝关节内侧骨关节炎患者(159膝)实施了外侧闭合楔形高位胫骨截骨术，共96例患者(120膝)进行长期随访研究，结果显示，膝关节生存率术后5年为99.2%，术后10年为96.7%，术后15年为92.5%，末次随访为86.7%，统计共15例(13.3%)患者(16膝)接受全膝关节置换术，与其他研究结果相似。缺点为需要同时行腓骨截骨术，影响近端胫腓关节和前外侧肌肉间室，有腓总神经损伤的风险，造成骨量丢失，对达到要求的矫正角度缺乏预测性，而且术后出现低位髌骨、胫骨近端干骺端的偏距改变，对以后行膝关节置换有不利影响。

内侧开放楔形截骨术     与外侧闭合楔形截骨术相比，内侧开放楔形截骨术可同时矫正胫骨近端冠状面和矢状面力线。20世纪90年代开始实施胫骨近端内侧开放截骨术，并应用外固定器逐步矫正。Schusteretal应用内侧开放楔形截骨术治疗73例膝关节内侧间室骨关节炎患者，结果显示，对于严重的骨关节炎和内翻力线不良，术后效果满意。目前应用新一代的角稳定固定钢板能明显增加骨植入物机械稳定性，承受弯曲、剪切、张力及扭转应力，可增强截骨间隙的稳定性，但只能一次成功，矫正不足或过度矫正均导致效果不佳。应用计算机辅助和定制截骨板技术可进一步提高冠状位力线矫正的准确性。

HTO的手术注意事项

截骨部位     HTO的截骨部位可选择胫骨结节近端或远端。在胫骨结节近端行截骨手术，钢板内固定之前先调整力线，避免胫骨干骺端短缩，可同期矫正胫骨后倾角，不影响后期实施全膝关节置换术，临床疗效满意。但Tanakaetal行胫骨结节近端开放楔形截骨术治疗膝内侧间室骨关节炎，在钢板取出时行二次关节镜检查，对于内侧开口间隙≥13mm或胫骨近端内侧角改变≥9°的患者，术后存在髌股关节软骨损伤进展。而Ogawaetal对手术指针相同的患者分别实施胫骨结节近端和远端开放楔形截骨术，结果显示两种截骨术效果均满意，且胫骨结节远端开放楔形截骨术可改善滑车软骨状态，KSS评分更高。以上研究表明，术前应对患者进行全面的评估，合理选择手术截骨部位。

预防胫骨平台骨折    内侧开放截骨以胫骨平台外侧为铰链，当外侧铰链紧邻骨皮质或截骨撑开角度较大时，可能发生骨折，为避免这种情况发生，截骨铰链应距离外侧皮质10mm，并且在正、侧位X线片上位于腓骨尖部和圆周线范围内。

植骨术     当矫正角度较大、截骨间隙超过15mm时，截骨部位存在内在不稳定，有发生截端骨不愈合的风险，建议应用骨移植物，例如自体髂骨、骨替代物、异体骨。研究表明，可通过CT扫描对截骨间隙愈合程度进行定量分析，截骨间隙的内侧宽度以及面积测量是评价骨愈合的可重复性指标。

Ilizarov技术     应用环形外固定架行开放HTO治疗膝关节内侧间室骨关节炎，效果满意。术后可以在负重位评估机械轴力线，使截骨后膝关节内外侧达到软组织平衡，且逐步调整外固定架，达到力线的满意矫正。在胫骨结节下截骨，保持了髌股关节对合关系，不改变髌股关节的力学机制，无需二次手术取出内固定物，可达到下肢力线的精确矫正。Warneretal对61例患者(72膝)膝关节内侧间室骨关节炎患者实施胫骨结节下截骨、Ilizarov环形外架固定，矫正膝内翻，术后下肢机械轴力线、胫骨近端内侧角、关节线夹角均明显改善，术后5年膝关节生存率为94.2%，10年生存率为84%，15年生存率为51.3%，临床效果满意。但环形外固定架的缺点包括体积较大、行动不便、需要及时调整和更换构型、可能导致患者疼痛不适等，且发生针道感染的概率较高。因此，术前应与患者充分沟通，反复说明环形外固定架治疗的优势，使患者能够充分理解并配合治疗。

胫骨后倾角     虽然行HTO矫正膝关节内侧间室骨关节炎效果满意，但很大程度上忽略了矢状面畸形及矫正对膝关节力学和稳定性的影响，可能引起后倾角改变。胫骨后倾角对HTO术后膝关节韧带功能和膝关节屈曲非常重要，影响膝关节活动和矢状面上的稳定性。因此应使其改变最小化，保留生理性的胫骨倾斜。改变截骨间隙会导致胫骨后倾角变化，截骨开放间隙前方大于后方，则胫骨后倾角增大;截骨开放间隙后方大于前方，则胫骨后倾角减小;当前方截骨间隙是后方间隙宽度的67%时，可以保持正常的胫骨倾斜角。因此，建议完全显露胫骨近端截骨部位后方，保持合适的前后间隙比率，避免胫骨近端倾斜角改变。应用计算机辅助技术及定制截骨导板可提高手术精确性，保留原胫骨后倾角，缩短手术时间，达到满意临床效果。

结论

对于患有膝关节内侧间室骨关节炎患者，HTO可有效矫正膝关节内翻，改善下肢力线，短期和长期随访显示临床效果满意，但需严格选择手术指针和具有精细化手术技术，应用计算机辅助技术及定制化导板技术，可使关节周围角度达到精确矫正，减少手术相关并发症，提高手术效率和临床满意率。