胸腰椎爆裂骨折治疗的研究进展胸腰椎爆裂骨折是常见的脊柱损伤，一般由高能量创伤所致。大约50%的胸腰椎爆裂骨折发生在胸腰椎交界处(T11～L2)，这可能是由于运动较少的胸椎之间的力转移，胸椎因胸廓的“第四柱”效应较稳定，而腰椎则更灵活。目前，临床上对于胸腰椎爆裂骨折的最佳治疗方法仍存在争议。本文通过分析、总结近年来胸腰椎爆裂骨折的治疗进展，旨在为选择更优治疗方案提供依据。
胸腰椎爆裂骨折的分型及评分系统
Denis的三柱分型最为经典，临床应用广泛。AO分型更加细致却复杂繁琐。LSC评分忽视了韧带、椎间盘等损伤程度对预后的影响，不足以全面反映脊柱损伤情况。TLICS评分虽考虑了软组织和神经的损伤情况，但是对TLICS评分为4分的患者采取非手术或手术治疗的指针未能进一步阐明。且有学者报道TLICS评分为2分的患者接受非手术治疗后出现进行性后凸畸形。AOSpine分型结合了AO分型和TLICS评分的优势，但是对各小类别的评分标准尚未统一，现阶段临床应用不多。胸腰椎爆裂骨折的各种分型和评分系统试图通过标准化的分类或评分来量化损伤的严重程度，以期为临床诊断提供支持，但最终的治疗决策需要临床医师的全面评估。
胸腰椎爆裂骨折的非手术治疗
胸腰椎爆裂骨折的非手术治疗主要包括对症止痛、严格卧床或佩戴支具固定、使用矫形器矫正等，适用于稳定、不伴神经损伤、脊柱畸形不明显的患者。目前一般认为入院时TLICS评分＜4分者可以行非手术治疗。对于可手术或非手术治疗的TLICS评分为4分的患者，MＲI评估后方韧带复合体(PLC)的完整性有助于手术决策，LSC评分也可提供参考。有学者认为，入院时TLICS评分4分且LSC评分7分及以上的患者应接受手术治疗。非手术治疗的优势在于避免了手术的风险及降低了相关成本。Woodetal将47例不伴神经功能缺损的胸腰椎爆裂骨折患者随机分为手术组和非手术组，手术组采取后或前关节融合术，非手术组佩带支具或石膏固定治疗，随访44个月后，两组疼痛VAS评分比较差异无统计学意义，随访18年后两组后凸Cobb角比较差异无统计学意义，但非手术组的疼痛VAS评分更低。
虽然非手术治疗会对患者的纳入标准进行严格的限定，但仍存在治疗失败的风险。在一项研究中，67例稳定型胸腰椎爆裂骨折患者接受非手术治疗，其中16例治疗失败，转而行手术治疗；研究者认为，年龄、性别、体重指数、吸烟、糖尿病、椎体压缩率、椎体前缘高度压缩率、Cobb角、椎弓根间距离都是导致非手术治疗失败的潜在危险因素，其中椎弓根间距离和年龄的影响最大。Shenetal对129例TLISC评分为3分的胸腰椎爆裂骨折患者采用了非手术治疗，其中104例患者疗效较好，25例患者在随访中因持续性背痛或进行性神经功能缺损转改为手术治疗；非手术治疗失败的患者平均年龄为(44.2±10.8)岁，预后良好患者的平均年龄为(37.1±8.2)岁，年轻患者的预后更好，其原因可能是年老患者的骨密度和骨再生能力不如年轻患者。
胸腰椎爆裂骨折的手术治疗
目前手术治疗胸腰椎爆裂骨折的指针仍未明确。有学者认为，AO分型中A3、A4型伴有神经功能障碍或脊柱后凸畸形＞35°的患者需要手术治疗。现在一般认为TLICS评分＞4分者或AOSpine评分＞5分者应首选手术治疗。手术的目的是复位矫正畸形，最大程度地恢复被压缩的椎体和椎间盘的高度，重建脊柱的稳定性，减轻和改善骨折后椎管狭窄，为脊髓或马尾神经的功能恢复创造条件。
后路手术 后路椎弓根螺钉内固定术后路椎弓根螺钉内固定术是治疗胸腰椎爆裂骨折的经典方法，目前主要分为长节段内固定和短节段内固定。有研究发现，固定骨折椎体上、下各2个节段的长节段内固定能为初始固定提供最大的机械强度，减少节段性骨折的可能性，但手术时间更长，术中出血和周围软组织损伤更多。短节段内固定因其侵入性更小，术后运动功能丧失少，是目前手术治疗胸腰椎爆裂骨折最主要的术式。一项以L1椎体爆裂骨折为模型的生物力学研究证明，骨折椎体内经椎弓根置入螺钉的“六螺钉”固定比越过伤椎的“四螺钉”结构更稳固。近年的研究也指出，在骨折椎体内置入螺钉的短节段内固定可以提高结构的稳定性，有效矫正后凸畸形，减少对神经功能的影响。
后路短节段椎弓根螺钉内固定联合椎体内植骨或骨水泥胸腰椎爆裂骨折后，骨折椎体本身的改变可能导致骨折椎体固定不稳，前柱松质骨的骨折也不能通过后方牵拉复位，从而导致椎体骨缺损，形成“蛋壳样椎体”，后路短节段内固定联合伤椎椎体内植骨能有效避免这一现象。有学者采用后路短节段内固定联合伤椎椎体内植骨治疗50例胸腰椎爆裂骨折患者，手术时间的中位数为71.8min，出血量的中位数为155ml，术后伤椎高度明显恢复、Cobb角明显改善，疼痛VAS评分明显降低，且上述指标术后1年与术后1周比较差异均无统计学意义。
最近的研究中，有学者指出，利用椎体成形器械经椎弓根植骨更快捷，手术效率更高。Dongetal将经Kambin三角植骨与经椎弓根植骨联合后路内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的临床疗效进行比较，结果显示，末次随访时疼痛VAS评分和ODI、Cobb角、骨折愈合率等指标两组比较差异均无统计学意义，证实经Kambin三角植骨与经椎弓根植骨同样安全有效。笔者所在科室近年来采用经椎弓根植入同种异体骨+骨形成蛋白(BMP)2的方法治疗胸腰椎爆裂骨折，与传统单纯后路短节段钉棒固定联合钉棒撑开复位骨折相比，经椎弓根植入同种异体骨+BMP2的方法能更好地填充椎体高度，明显降低患者术后早期下地活动而引起伤椎高度丢失的风险。同时，BMP2是目前广泛运用于临床的成骨材料，其能使患者骨折椎体内成骨细胞活力加强，更加快速、有效地促进骨折愈合。骨水泥这种复合生物材料在胸腰椎爆裂骨折的治疗中也有重要意义。近年来，生物相容性更好、早期固化强度更高和吸收速率更可控的硫酸钙/磷酸镁水泥也逐渐应用于临床。
融合的必要性后路联合关节融合术治疗胸腰椎爆裂骨折被认为有利于骨折的稳定，可防止内固定系统因脊柱运动而造成材料疲劳。但是也有学者对融合的必要性提出了质疑。Chouetal对22例接受非融合治疗的患者和24例接受融合的患者进行了研究比较，术后10年Cobb角两组比较差异无统计学意义。Dinizetal通过文献分析表明，融合组与非融合组的住院时间、内固定系统失败率比较差异均无统计学意义，非融合组的手术时间和术中出血量明显较短(少)，术后腰椎活动度更大，融合并没有带来明显的临床益处，单纯后路内固定治疗胸腰椎爆裂骨折可取得令人满意的效果。
前路手术 前路手术适用于椎管前方受压伴有脊髓损伤、PLC完整的患者。Tangetal对20例DenisB型胸腰椎爆裂骨折患者采用单节段脊柱椎间融合前路减压术治疗，在平均57个月的随访中，钛网或椎间骨移植物位置良好，无内固定系统松动、失效等并发症发生，未观察到脊柱后凸，中期疗效良好。但前路手术的解剖结构复杂，暴露困难，术中会对腹腔产生较大干扰，手术创伤更大、手术时间较长、术中出血量大，不利于临床推广。
前后路联合手术 累及三柱的胸腰椎爆裂骨折，椎体移位大，骨块后凸导致硬膜囊受压，损伤类型复杂，单一的后路或前路手术无法同时完成减压、复位和重建三柱的稳定性这一目标，前后路联合手术应运而生。前路手术可以充分减压，重建前中柱的稳定性；后路手术操作相对简便，容易复位固定，能更好维持后柱的稳定性。Laietal对31例不稳定型胸腰椎爆裂骨折患者采用前后路联合手术治疗，并进行了平均38.3个月的随访，术后均未发生内固定器械松动等问题，所有患者Cobb角得到有效矫正。Aeblietal对32例胸腰椎爆裂骨折患者进行后路短节段内固定联合前路椎体融合治疗，术后所有患者骨折部位的Cobb角较术前得到有效矫正，X线片显示融合良好；但术后2年1例患者发生肋间神经痛，5例患者发生不同程度的背痛，其中、远期疗效还有待进一步观察。
尽管前后路联合手术技术复杂、难度较大，但其对椎管的减压效果和维持前后柱的稳定性优于单一手术入路，有较高的临床应用价值。近年来，Meyeretal报道了后路经椎弓根固定联合前柱重建治疗L5椎体骨折的成功案例。有学者提出了使用可扩张椎体置换装置进行前柱重建的前后联合手术来治疗伴胸腰椎爆裂粉碎骨折的方法，手术效果肯定。
微创手术 近年来，微创技术已成为外科发展的方向，在胸腰椎骨折的治疗中也得到广泛应用。Vaneketal对37例无神经功能缺损的胸腰椎爆裂骨折患者进行了对照研究，试验组采用微创短节段经皮椎弓根螺钉内固定术，对照组采用开放手术行短节段经椎弓根螺钉内固定术，结果显示，手术时间以及随访期间伤椎前缘及后缘高度、椎体角、Cobb角、螺钉位置两组比较差异均无统计学意义，术中出血量、术后7d疼痛VAS评分试验组显著少(低)于对照组。因微创手术切口小，需减压的位置往往较深，显微镜下的手术视野成为决定手术成败的关键。为改善镜下视野，有学者提出了一种改良微创减压复位技术，并已成功应用于8例伴有神经功能缺损的胸腰椎爆裂骨折患者的临床治疗中。微创手术具有创伤小、恢复快、手术时间短、术中出血量较少、肌肉损伤以及术后腰背痛发生率低等诸多优点，但其中、远期疗效还需要进行更多研究来论证。
合并骨质疏松的胸腰椎爆裂骨折的手术治疗 有学者证实，经皮椎体后凸成形术(PKP)或经皮椎体成形术(PVP)联合短节段内固定治疗不稳定型骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折安全可靠，疗效满意。但由于目前的研究中病例数少、随访时间短、缺乏对照研究以及术后抗骨质疏松的策略不统一等问题，存在着一定的局限性。在PKP中，球囊的复位作用也是有限的，有学者指出，PKP对压缩≥80%骨折不能达到满意的复位效果。另外，骨水泥渗漏的风险也不容忽视。Lietal采用PVP治疗合并骨质疏松的胸腰椎爆裂骨折和压缩骨折时，骨水泥渗漏率分别为47.8%和36.6%，但所有渗漏症状轻微，无神经功能障碍。
对于合并骨质疏松的胸腰椎爆裂骨折，抗骨质疏松的治疗是不容忽视的环节。特立帕肽是一种既能治疗骨质疏松，又能促进骨折愈合的药物。有学者以35例骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折女性患者为研究对象，年龄61～88(73.77±6.71)岁，TLICS评分≥4分，无神经功能缺损，A组采用特立帕肽治疗，B组采用特立帕肽联合椎体成形术治疗，C组采用开放手术治疗，A、B两组用药时间为(8.63±2.32)个月。治疗12个月随访结果显示，A组与C组结果相似，但B组和C组的短期疗效更佳，因此得出结论，特立帕肽在合并骨质疏松的胸腰椎爆裂骨折的非手术和手术治疗中都能发挥显著作用。
小结与展望
胸腰椎爆裂骨折治疗方案的选择需要综合考虑损伤模式、椎体粉碎程度、神经状况和PLC的完整性等诸多因素。非手术治疗适用于稳定、不伴神经损伤、脊柱畸形不明显的患者；手术治疗适用于TLICS评分＞4分、伴有神经损伤的胸腰椎爆裂骨折患者。目前后路短节段椎弓根螺钉内固定术仍是其手术治疗的主流术式。Choietal提出了部分经椎弓根椎体截骨术，其认为部分经椎弓根椎体截骨术在治疗伴有严重畸形和脊髓受压的胸腰椎爆裂骨折中可替代椎体切除术。尽管目前证据不足，但这也为胸腰椎爆裂骨折的治疗提供了新思路。相信未来随着研究的深入，胸腰椎爆裂骨折的诊疗肯定也会更趋于成熟和完备。
来源：临床骨科杂志2023年8月第26卷第4期 |
