C2椎体经皮活检及椎体成形术入路的现状C2椎体的肿瘤病变临床上处理时具有挑战性且风险高，因为上颈椎椎体较小，手术操作时可能损伤颈动脉、椎动脉、后双侧颈神经、前咽喉、椎管内脊髓等关键邻近结构。多年来外科手术或放射疗法一直是治疗颈椎肿瘤的选择，然而对于多发性转移和基础疾病较多的患者来说开放手术可能无法实施，而放疗会导致椎体塌陷以及骨延迟愈合从而增加压迫神经的风险。目前椎体成形术已被作为传统手术和放疗治疗C2椎体肿瘤的替代方法，能显著减轻临床症状。

C2椎体的转移瘤病灶较少见，仅占脊柱转移灶的2%，但C2椎体的肿瘤病变穿刺取材及治疗相对困难，本文就C2椎体活检术及椎体成形术入路方式、临床疗效注意事项及并发症等进行综述。国内外报道过的C2椎体活检及椎体成形术手术入路方式主要包括：经口腔入路、前外侧入路、经后外侧（经椎弓根）入路、经正侧方入路等手术入路（图1）。

经口腔入路

经口腔入路是一种有充分文献记载的治疗上颈椎病变的方法。耳鼻喉科医师和神经外科医师广泛应用经口入路进入上颈椎，不同外科学科的专家也描述了这种方法。此入路利用联合开口器及穿刺针经过口腔咽壁刺入椎体内，可以避免损伤重要血管，但需在全身麻醉及多学科合作下进行。早在2007年，Monterumici等首次报道了对3例患者进行了C2椎体后凸成形术，研究结果证实经口腔入路是最直接且安全的经皮进入C2椎体的方式。2009年Reddy等报道了在CT引导下采用经口入路对C2肿瘤患者进行了5例手术，其中4例在CT引导下行经口活检术，另外1例采用经口入路进行椎体成形术的同时对病变进行活检，结果表明相比传统的上颈椎前外侧入路可能会损伤主要的神经血管结构，这种手术以微创的方式提供了实质性的肿瘤姑息治疗。2013年Kaminsky等对1例62岁C2椎体及齿状突溶骨性病变且伴有病理性骨折的男性患者进行了活检及椎体成形术治疗，研究认为采用经口入路可以直接进入C2椎体和齿状突，从而进行活检和椎体成形术，而不会对相邻神经、血管结构造成与其他入路相同的高风险损伤，同时认为在耳鼻喉科的协助下可以使术中视野充分暴露。

2016年Wewel等对1例35岁患有C2脊索瘤的男性患者进行了经口入路肿瘤切除术并进行了脊柱重建，为后续的放射治疗提供了基础。2017年Mol⁃teni等报告了使用达芬奇系统进行经口腔机器人辅助手术对C2椎体进行病变活检，结果表明经口入路避免了广泛在其他入路中必要的颈椎组织分离解剖，降低了神经肌肉结构的损伤风险。2021年D'Ortenzio等报告了1例在CT引导下经口入路对1例5岁患儿的位于C1~C2水平的低分化脊索瘤进行活检，研究认为CT引导下经口活检为颅颈肿瘤提供了一种侵袭性较小的方法。2022年Basaglia等在CT及腔内超声引导下对1例56岁女性患者进行经口C2椎体活检术，结果表明此方法可以避免常规手术的风险，作者认为经腔内超声引导下的经口通路是安全有效的。以上研究表明经口入路是治疗C2椎体病变的传统且成熟的手术入路，并且取得了良好的临床疗效。经口入路最大的优点在于可以以最短路径穿刺入C2椎体，显著减少创伤，此外，经口入路可以保留颈椎活动，使患者能够进行早期康复减少住院时间。其主要的并发症是感染，感染扩展到筋膜平面可引起咽后脓肿，并侵犯脑膜层，导致脑膜炎和脑炎，近年来，由于无菌技术、围手术期抗生素及手术过程中细针的使用以及经口微创内窥镜技术的发展，感染率已经显著下降。值得注意的是由于经口入路需要在全身麻醉状态下进行，会增加麻醉插管风险。

经前外侧入路

经前外侧入路是指在透视下经颈动脉鞘和气道之间向斜后方进行穿刺进入C2椎体，此法是C2椎体转移瘤的治疗方法之一，2005年Mont’Alverne等报告从对12例患者在透视引导下采用穿刺针行经前外侧入路经皮椎体成形术治疗C2椎体转移病灶，研究结果表明均成功注入骨水泥，无严重并发症发生，临床症状得到缓解。作者认为经前外侧入路经皮椎体成形术治疗C2转移瘤是一种有效的治疗方法同时也是一项具有挑战性的手术，由于靠近椎动脉，可能导致动脉局部损伤甚至发生颅内风险。2010年Guarnieri等回顾性研究分析了8例经前外侧入路行C2椎体成形术患者的资料，随访结果表明无骨水泥渗漏至椎体外血管或椎间盘者，证实前外侧入路经皮椎体成形术是安全、有效的治疗颈椎椎体肿瘤微创方法。2013年，Sun等通过回顾性研究回顾了13例行椎体成形术的C2椎体肿瘤转移患者，随访表明疼痛症状缓解且无严重并发症发生。作者认为经前外侧入路相比其他不同手术入路感染风险低，可以在局部麻醉条件下进行，避免了临床情况不稳定的患者进行插管。

2014年Floeth等采用微创显微外科技术对7例患者经前外侧入路行C2椎体成形术，术后结果表明患者VAS评分显著下降，未见骨水泥渗漏。2017年虞文辉等进行了经前外侧倾斜入路行C2椎体穿刺路径的影像解剖研究，研究结果表明CT模拟引导下的C2椎体前外侧倾斜穿刺法能够有效避免对邻近重要组织结构的损伤，从而提高C2椎体穿刺安全性及成功率。Bao等报告了经前外侧入路行椎体成形术治疗颈椎转移瘤患者9例，其中C2椎体1例，研究证实此法减轻了颈部多发性转移瘤患者的疼痛，提高了患者的生活质量。2018年Sebaaly等通过回顾性病例分析研究经前外侧入路采用后凸成形术对11例颈椎转移瘤患者进行治疗，结果表明此方式术后并发症少，显著降低疼痛。以上研究表明经前外侧方入路是一种安全有效的治疗C2椎体肿瘤病变的方法，其主要优点为局部麻醉条件下就可以实施，降低插管风险，且手术过程中及术后感染风险低，能显著缓解临床症状。其主要的并发症是存在穿刺时损伤颈动脉、颈部神经、椎动脉及喉咽等风险，因为其穿刺路径需穿过颈动脉和喉咽之间的间隙，尤其C2椎体正前方有下颌骨阻挡，仅能由下向上斜行穿刺，且需要抬高头部以抬高下颌骨，以便更容易进入C2椎体，因此其穿刺难度和风险更高，另外术中穿刺时应避免患者吞咽动作及尽量减少对颈动脉鞘的牵拉，防止迷走神经或颈动脉窦牵拉引起的心血管反应。因严重椎体塌陷或因颈部疼痛而不能耐受仰卧位的患者，其颈部不可能过度屈伸，而由于下颌骨的角度，插入穿刺针的时候就需要更进一步的倾斜方向，因此这些患者行前外侧入路是不合适的。

经后外侧（经椎弓根）入路

经后外侧（经椎弓根）入路是指穿刺针经C2椎体椎弓根途径进入椎体内，此入路避开了颈内动静脉系统和气管等重要结构。2009年Sun等报告在CT导向下采用穿刺针经侧后方入路行C2椎体穿刺活检及椎体成形术３例均获成功，无手术并发症发生；2010年Sun等在CT引导下对1例因颈部疼痛不能平卧的患者行经后外侧入路的C2椎体成形术，同时与9例经前外侧入路行椎体成形术进行对比，结果表明所有病例均成功注入骨水泥，无严重并发症。但作者发现经后外侧入路由于上颈椎椎弓根小，进针难度大，增加了神经结构损伤的风险，同时也增加了手术时间。2015年Yahyavi-Firouz-Abadi等报告在CT透视导向下采用穿刺针经侧后方入路成功行C2椎体成形术１例，认为经后外侧入路在手术稳定性及减轻疼痛方面比其他技术有优势。2021年Haas等经后外侧硬膜上C2根入路对1例患者进行了齿状突活检，研究认为该入路可能是经口、前外侧及其他入路对齿状突病变活检的更好选择。Ca⁃zzato等通过回顾性研究分析了32例经后外侧入路行椎体成形术的病例，均成功注入骨水泥，3例发生了骨水泥渗漏但无严重并发症。Sakhrekar等报告了1例在局部麻醉下经后外侧入路行经皮C2椎体活检术，认为在CT引导下行经皮微创活检术时，术前了解其详细解剖结构有助于提高其安全性、精准性。经后外侧入路最大的优势是手术稳定性高，适用于颈椎不稳定、因颈椎疼痛无法耐受仰卧位无法行前外侧入路的患者。其主要并发症是由于C2椎体体积及椎弓根小，后外侧入路穿刺进针难度大且有椎动脉和脊髓损伤的危险，所以术者术前必须仔细阅读患者MRI图像，了解椎动脉的走行和颈椎管的位置，寻找安全的针道，避免损伤椎动脉和脊髓，同时应注意注入骨水泥时避免溢入椎管而导致高位截瘫或溢入横突孔压迫椎动脉而造成脑缺血等严重并发症。

经正侧方入路

经正侧方入路是指在CT引导下经颈动脉鞘和椎动脉间隙行侧入路进针，穿刺针穿过皮肤沿着颈动脉鞘的后缘朝向椎动脉的前缘向前进，当针尖端穿过颈动脉鞘后缘和椎动脉前缘后再向C2椎体病变部分推进，此入路相关报道文献较少，2012年Guo等采用回顾性分析报道了15例经正侧方入路在CT引导及局部麻醉下行椎体成形术治疗上颈椎转移瘤和血管瘤的患者，其中C2椎体9例，研究结果表明所有患者均无严重临床并发症，证实了经正侧方入路也是一种可行且安全的行C2椎体成形术的手术入路，同时此入路要求医生熟悉局部解剖且具有丰富的临床经验。

综上所述，以上手术入路均可行C2椎体活检及椎体成形术，笔者认为经口入路是较传统开放手术最早体现微创理念的一种手术方式，经前外侧入路是目前临床可行度高且广泛使用的手术入路，经后外侧及经正侧方入路则因实施难度大、损伤椎动脉及脊髓风险极高等缺点在临床中较少运用。C2椎体活检及椎体成形术不同入路的优缺点各异（表1），同时在疗效和安全性方面也略有差异，临床医师可根据C2椎体的具体病变类型、病变所在具体位置选择合适的手术入路。随着脊柱外科新技术的高速发展，高分辨CT、磁共振导航等非创伤性检查以及机器人辅助技术等新技术的应用，相信在不久的将来，C2椎体的肿瘤病变的诊疗将会取得更高层次的突破变得更加精准、安全、微创。