退变性脊柱侧凸分型的现状退变性脊柱侧凸（DS）是指骨骼成熟且无脊柱侧凸病史的患者，由于椎间盘、关节突关节等结构的不对称退变所造成的冠状面Cobb角>10°的脊柱畸形。伴随人口老龄化的加剧，DS发生率逐渐增高，在中老年群体中可达38%。DS多发生于胸腰段或腰段，常伴有椎管狭窄、椎间盘突出、椎体侧方滑移、旋转畸形等病理改变，其主要临床表现为腰背部疼痛，双下肢麻木、放射性疼痛，间歇性跛行等。当保守治疗无效或侧凸进展过快时，常需手术干预，如椎管减压、固定融合、截骨矫形。在DS的诊治过程中，应用合适的分型系统对治疗及预后有着关键作用。目前应用于DS的分型已有十余种，各有优缺点，但缺乏被广泛认可的DS分型系统。一个有效的分型系统应当具有纳入病例进行分类、判断生活质量与畸形严重程度的关系、提供准确的预后情况、提供特定的治疗指导方案4个作用。本文将结合分型系统特点及临床实际对现有常见的DS分型系统进行综述。

基于病因分型

2005年Aebi依据病因学将脊柱侧凸分为3个亚型：I型为成人原发性的退变性脊柱侧凸，II型为成人特发性脊柱侧凸，IIIa型为胸腰段和腰骶段的成人继发性脊柱侧凸，IIIb型为骨代谢异常导致的继发性脊柱侧凸。Aebi分型可帮助医师了解侧凸原因和后续进展，但并未详细描述某一亚型的具体特征，也未对相关亚型提出指导治疗方案。

基于稳定性分型

2007年Faldini等根据侧弯稳定性将DS患者分为A型（稳定）和B型（不稳定），并进一步根据关节突关节面增生、椎间孔狭窄、中央管狭窄、椎间盘退变等症状，和关节突关节、纤维环、黄韧带和椎间盘等结构对退变进展的影响分为各种亚型，同时对各亚型进行特定的减压和融合联合选择。但Faldi⁃ni分型并未考虑躯干平衡及生活质量因素，手术策略上只简单强调减压与融合内固定，并未涉及融合节段的选择、截骨等问题。

基于椎管狭窄分型

2007年Ploumis等根据椎体旋转、侧方滑移程度、脊柱平衡、临床症状等因素，将退变性腰椎侧凸合并椎管狭窄的患者分为3种类型：I型指有轻微或无旋转滑脱（椎体侧方移位<6mm），II型指有明显旋转滑脱（椎体侧方移位>6mm），III型指有明显旋转滑脱且冠状面和（或）矢状面失平衡，纳入3个症状修正参数：A腰痛不伴放射痛；B来自腰骶部侧凸的坐骨神经痛伴或不伴腰背痛；C来自主侧凸的大腿痛伴或不伴腰背痛，并进一步结合节段稳定性的评估，分别予以单纯减压、选择性固定融合以及长节段固定融合。Ploumis分型对椎间滑移和节段稳定性的评估都具有量化的标准，同时纳入了临床症状修正参数，但在手术的选择上较笼统，缺乏融合节段选择和截骨矫形等问题的指导。

基于影像学参数分型

SRS分型和Schwab分型      2006年国际脊柱侧凸研究协会（SRS）制定了以站立位全脊柱正侧位X线片冠状面与矢状面形态的评估为主要内容的成人脊柱畸形分型系统——SRS分型，主要包括：（1）主侧凸类型；（2）区域性矢状面修正型；（3）腰椎退变性修正型；（4）整体平衡修正型；（5）侧凸区段的界定；（6）具体主侧凸类型的标准。SRS分型考虑了脊柱局部畸形、整体平衡和退变性因素等影像学特征，但未纳入临床症状的分析，缺乏在手术治疗方面的指导价值。2006年Schwab等提出依据影像学特征进行分类的成人脊柱畸形分型系统——Schwab分型，主要内容为3个影像学参数：（1）顶椎水平；（2）腰椎前凸修正型（LL）；（3）椎体半滑脱修正型。随后改良的Schwab分型被提出，新加入了与临床症状密切相关的整体矢状面平衡修正型参数，并从统计学上研究了手术入路、截骨术使用、融合至骶骨，与不同类型的脊柱畸形或不同程度的修正型之间的关系，如胸腰椎侧凸畸形（IV型）多采用前后路联合手术，腰椎侧凸畸形（V型）倾向于采用单纯后路手术。改良的Schwab分型在修正型内容和指导治疗方面进一步丰富，能够在手术入路、截骨术、融合等问题上提供一定指导，但不足在于缺少临床症状或与临床症状相关的脊柱参数，也并未系统性地将治疗与分型结合。

SRS-Schwab分型      由于骨盆参数与患者临床症状的高度相关性已得到充分验证，2012年Schwab等主张将矢状面偏移（SVA）、骨盆倾斜角（PT）以及骨盆入射角（PI）等脊柱-骨盆参数考虑在分型系统内，并在SRS分型和Schwab分型的基础上提出SRS-Schwab分型。SRSSchwab分型的参数分为冠状面弯曲类型和矢状面修正类型，矢状面修正类型参数又分为PI-LL、SVA和PT。相比前两代，新分型更注重与临床的相关性，其矢状面修正型等级能反映患者畸形严重程度，与手术策略和患者生活质量密切相关，例如LL在DS患者中常会减小，当PI-LL重建不佳可能导致术后生活质量降低，腰背痛、邻近节段退变的风险增大。但SRS-Schwab分型中参数和参数的标准（决定修正量的多少）需要进一步讨论。Ber⁃jano等认为LL修正到PI+10°能更有效地恢复脊柱骨盆矢状面平衡，且可考虑纳入胸椎后凸角（TK）这一能在脊柱骨盆对齐和平衡的预测中发挥重要作用的参数。在PT、PI-LL、SVA等的重建中，年龄也是重要因素，患者年龄越大，矫形目标应相对降低。作为基于影像学的分型系统，SRS-Schwab分型较简洁、可信度较高、与临床相关性较大，但从分型的系统性来看，该分型未纳入冠状面平衡参数、临床症状及手术方式的选择，这也使SRS-Schwab分型成为后续一些分型如MISDEF分型改良的基础。

强调手术策略的分型

2010年Silva等基于患者临床症状、影像学表现提出成人退变性脊柱侧凸6级治疗干预策略——Lenke-Silva分型。Lenke-Silva分型可有效指导临床治疗：I级行症状节段减压；II级行症状节段减压和固定融合；III级行症状节段和腰椎侧凸节段的减压和固定融合；IV级除III级的后路椎间融合外，还需行前路支撑融合术；V级需延长固定融合至胸椎；VI级即当侧凸矫正低于30%时，需在V级治疗的基础上联合特定畸形节段的截骨术。Lenke-Silva分型首次将影像学参数和临床症状结合，并涵盖对应分级的手术治疗干预，是目前DS研究和临床常采用的分型系统之一。但Lenke-Silva分型中评估症状的标准比如脊柱整体平衡，尚需进一步完善。

此外，该分型可考虑纳入其他有效的脊柱-骨盆参数，在手术策略上引入微创概念如改进腰椎入路方式。2014年Berjano等根据症状责任节段或严重退变节段与主侧凸顶椎区的关系和脊柱平衡状况对成人脊柱畸形合并胸腰椎退变性疾病提出Berjano分型。Berjano分型共有4型，其中I、II、III型患者脊柱平衡，症状责任节段分别在非顶椎区、顶椎区、整个主曲线或跨腰骶交界区，对应的基手术方式都是责任节段的固定融合，并可辅助减压，而IV型患者脊柱失平衡，需在固定融合的基础上行截骨术。Ber⁃jano分型创新性地将脊柱胸腰椎退行性疾病和脊柱畸形结合起来，能够辅助制定DS的手术策略，特别是短节段的固定融合，在一定程度上也弥补了SRSSchwab分型在DS治疗领域的不足。

基于冠状面失平衡分型

DS患者常同时具有矢状面和冠状面的失平衡，但多数分型系统甚少关注冠状面平衡情况。2009年邱勇等考虑到DS患者躯干向主侧凸的凸侧倾斜时，若按传统凸侧截骨矫形会加重冠状面的失代偿，进而根据站立位全脊柱正位X线片中C7铅垂线（C7PL）与骶骨中心线（CSVL）之间的位置关系提出冠状面失平衡分型系统，即邱勇分型，分为：A型，C7PL偏距CSVL<3cm；B型，C7PL偏向腰椎主弯凹侧>3cm；C型，C7PL偏向腰椎主弯凸侧>3cm，在截骨治疗方面，A、B型应通过顶椎区截骨治疗，C型应在顶椎的远端凹侧行截骨术，再根据侧凸的僵硬程度决定是否行顶椎区截骨矫形。

2019年Obeid等提出新的指导冠状面失平衡的脊柱侧凸患者的临床治疗分型系统。该分型根据T1铅垂线与冠状面主侧凸的位置关系将冠状面失平衡分为1型（凹侧冠状面失平衡）和2型（凸侧冠状面失平衡），并纳入了3种治疗修正型：（1）主侧凸的僵硬度（灵活、僵硬/有融合史）；（2）腰骶连接处的冠状面活动度（灵活、僵硬）；（3）腰骶连接处的退变程度（未退变/轻微、中等/严重退变），并针对不同细化的亚型提出相对完善的治疗指导，以更好地重建冠状面平衡。Obeid分型不论在亚型的确定还是治疗的指导上与邱勇分型都有相似之处，但后者内容更为全面，既综合考虑了主侧凸和腰骶连接处的情况，在治疗指导方面也不仅限于处理冠状面失平衡的截骨矫形。

基于微创手术的分型

近年来随着微创技术的发展，脊柱微创手术逐渐成为轻中度DS的主要治疗方式之一，由国际脊柱研究学会（ISSG）在2014年提出的微创脊柱畸形手术分型和2019年改进的MISDEF2分型是针对包括DS在内的脊柱畸形的微创治疗分型系统。MISDEF分型基于SVA、PT、PI-LL匹配程度、Cobb角等影像学参数将患者分为3种类型，其中对I型行单纯微创减压或融合滑移节段；II型对顶椎区或整个侧凸范围进行微创减压和椎间融合；III型常需三柱截骨矫形，必要时延伸固定至胸椎，不适合使用斜外侧腰椎椎间融合术等微创手术治疗。由于微创理念和微创技术的不断进步更新，改良的MISDEF2分型应运而生，MISDEF2分型在MISDEF分型的基础上进一步纳入了脊柱僵硬程度、融合节段数量及范围、是否存在内固定史等因素，并增加了一种类型，其中IV型有L5S1在内的5个以上节段的融合术史、需10个节段以上的固定融合、有内固定史等情况，手术方面行含截骨术的开放式手术，可延长融合至胸椎，而III型无IV型融合和内固定情况，手术方面新提出微创联合开放式手术。脊柱畸形MISDEF分型系列除沿用SRS-Schwab分型中的参数外，还加入了胸椎后凸角（TK）、胸腰椎后凸角（TLK），考虑了融合史的有无和融合节段的不同与微创手术运用情况的关系。脊柱微创手术作为日趋流行的脊柱手术方式，在未来具有较好的前景，但微创技术的范围广泛，其技术日新月异，因此该分型更重要的指导意义在于：在何种情况、哪些节段使用微创技术，而非具体某项微创技术的使用。

小结

回顾各种适用于DS的分型系统，SRS-Schwab分型和Lenke-Silva分型运用相对较多，而多数分型系统的关注角度不尽相同，或临床症状，或影像学特征，或治疗指导策略，目前仍然缺乏一种既能对疾病进行分型、明确疾病自然史，又能将畸形的严重程度与健康状况联系起来，并有效指导治疗的系统分型。综合对既往分型的评估和临床实际，作者认为一个理想的DS分型系统应具有：（1）与临床密切相关的影像学特征：冠状面、矢状面的影像学参数、椎间盘和关节突关节的病变情况、椎管狭窄等；（2）患者临床症状：顽固性腰痛、腰骶部疼痛、下肢放射痛、跛行等；（3）特定而有效的治疗指导方案：包括微创技术在内的减压、固定融合、截骨矫形等；（4）兼顾常与DS并发的基础疾病，如骨质疏松等；（5）能在前瞻性研究中被反复验证其有效性，具有简洁性、系统化的特点。