骨质疏松性椎体压缩骨折微创手术治疗研究进展骨质疏松性椎体压缩骨折是骨质疏松症患者常见的并发症之一，患者可能出现腰背部疼痛、严重活动受限、相邻椎体骨折、脊柱弯曲畸形等症状。骨质疏松性椎体压缩骨折患者非手术治疗需要长期卧床，容易引起呼吸道感染、褥疮、静脉血栓形成等并发症，甚至危及生命。目前临床上骨质疏松性椎体压缩骨折患者大多选择微创手术治疗，尽可能减少患者手术创伤，促进患者早期康复。笔者就现阶段骨质疏松性椎体压缩骨折微创手术治疗方法进行综述，为此类骨折患者治疗方式的选择提供参考，报道如下。

经皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术

经皮椎体成形术（PVP）与经皮椎体后凸成形术（PKP）是目前治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的主要方式。PVP手术操作由C型臂X线机协助体表定位，在透视下经一侧或两侧椎弓根穿刺到椎体前1/3，通过工作通道向伤椎内注入骨水泥以维持椎体高度。PKP是在上述穿刺基础上通过工作通道置入球囊进行扩张，然后再注入骨水泥以恢复被压缩椎体的高度。骨水泥不仅能使椎体内部和周围的神经坏死减轻疼痛，还可以增加椎体强度和防止伤椎塌陷。Lou等认为与非手术治疗相比，PVP手术的止痛效果更明显。Hinde等研究发现PVP手术患者10年内死亡率比非手术治疗患者低22%。PVP和PKP的适应证：①药物及支具治疗无效并且出现明显疼痛的骨质疏松性椎体压缩骨折；②Kümmell病；③椎体血管瘤；④引起椎体疼痛的转移性肿瘤；⑤急性创伤性骨折等。PVP可以有效减轻患者疼痛、提高生活质量、减少严重不良事件的发生，患者更容易接受，但是骨水泥渗漏发生率相对较高，严重者可压迫脊髓导致下肢感觉或运动障碍；单侧穿刺时为求骨水泥向对侧弥散，外展角度过大可能引起椎弓根内壁破裂、硬膜损伤、肋骨骨折等并发症。PVP的禁忌证包括感染、妊娠、出血性疾病、不稳定骨折、合并脊髓和神经根损伤、骨水泥或显影剂过敏、严重压缩骨折（上胸椎压缩>50%，腰椎压缩>75%）等。PVP手术操作时应该注意：①经椎弓根入路时避免损伤椎弓根内侧骨皮质而造成骨水泥渗漏；②胸椎平面穿刺时避免损伤胸膜；③颈椎平面穿刺时避免损伤颈部动静脉；④准确把握骨水泥凝固时间，避免过早或过晚注入骨水泥；⑤C型臂X线机实时监测骨水泥弥散情况而避免渗漏。PKP在恢复伤椎椎体高度、降低骨水泥渗漏发生率方面优于PVP，但是也存在相邻椎体骨折、术后疗效评估存在个体差异等缺点。一般情况下PVP单侧操作损伤小，如果恢复伤椎高度对于患者至关重要则要首选PKP。PKP禁忌证包括无症状椎体骨折、椎体压缩>2/3、椎体后壁破坏并压迫椎管内结构、凝血功能障碍、骨髓炎等。PKP操作时应注意在C型臂X线机透视下进行球囊扩张，避免出现终板或侧壁断裂造成骨水泥渗漏，保持骨水泥粘稠状态低压注入减少血管栓塞风险。与低粘度骨水泥相比，高粘度骨水泥可以显著降低PKP和PVP术中骨水泥渗漏发生率，但是二者在疼痛VAS评分及ODI指数改善方面存在较大争议。Wang等研究发现高粘度骨水泥组疼痛VAS评分低于低粘度骨水泥组，但是二者ODI指数无明显差异。杨国辉等报道高粘度骨水泥组疼痛VAS评分和ODI指数均低于低粘度骨水泥组。

PVP与PKP术中可以进行椎弓根外穿刺和经椎弓根穿刺。椎弓根外穿刺点位于横突与椎弓根交界处稍偏上，由椎弓根外经椎体后缘进入椎体内，穿刺时需注意不要超过横突下缘以免损伤腰动脉。椎弓根外穿刺容易达到椎体中线，注入的骨水泥在伤椎内分布更均匀，减少了X线透视次数并缩短了手术时间，同时不损伤关节突及关节囊，因此关节退行性改变的风险更小，避免了经椎弓根穿刺外偏角过大导致椎弓根内壁破裂发生。椎弓根外穿刺多用于上胸椎和椎弓根狭小等情况，存在胸膜损伤、血气胸、腰肌血肿等并发症，因此不作为PVP与PKP穿刺的常规途径。经椎弓根穿刺分为双侧穿刺和单侧穿刺，双侧穿刺时骨水泥渗漏率更低而且随访时椎体高度保持较好，但是手术时间较长且费用较高。单侧穿刺因手术时间短、X线透视次数少、费用低而容易被患者接受，但是存在骨水泥渗漏率高、骨水泥分布不均、椎体高度恢复程度差等缺点。因此许多学者对经椎弓根单侧穿刺技术进行了改良：弯角穿刺技术是将平直状套管头端改成弯角形，分别于穿刺对侧、椎体中部、穿刺侧三处推注骨水泥，从而优化骨水泥在伤椎内的分布达到双侧穿刺的效果。Cheng等研究显示，相对于单侧入路和双侧入路，弯角穿刺技术的骨水泥渗漏发生率更低。一项Meta分析结果显示弯角穿刺技术在止痛效果和安全性方面均优于双侧穿刺PVP手术。郑柏等研究发现椎弓根外穿刺和弯角穿刺技术均可取得良好的疗效，而后者的骨水泥分布优于前者。

新型椎体强化术

OptiMesh椎体成形术     OptiMesh是一种可以留在体内的网状囊袋，用移植骨颗粒填充后置入伤椎腔隙中形成一个坚固的支撑体，达到稳定脊柱和恢复椎体高度的效果。目前Op⁃tiMesh椎体成形技术已经趋于成熟，适用于椎体稳定且不累及终板的骨质疏松性椎体压缩骨折。OptiMesh椎体成形技术的填充物为移植骨，不仅可以诱导新的骨骼和血管生成，而且可以降低术后相邻椎体骨折的发生率。Inamasu等报道了1例OptiMesh椎体成形术，术后椎体高度恢复良好，而且可以有效缓解疼痛。但由于椎弓根细小而工作通道直径过大，难免损伤椎旁组织，故OptiMesh椎体成形常采用椎弓根外侧入路进行手术。此外，目前该技术相关的文献报道较少，与PVP或PKP比较，其远期疗效尚不清楚。

骨填充网袋椎体成形术     骨填充网袋椎体成形术是经工作通道将骨填充网袋置入伤椎内撑开椎体形成腔隙，再将骨水泥注入网袋强化椎体，骨水泥可以通过网袋结构渗入骨小梁中，因此该技术的骨水泥渗漏率和其他并发症发生率较PKP手术低。文献报道与PKP相比，该技术X线透视次数更少、骨水泥注入量更多，术后椎体高度恢复较好。但是也有研究结果显示PKP恢复伤椎高度的效果优于骨填充网袋椎体成形术。骨填充网袋椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折应注意以下几点：①骨填充网袋复位力度较弱，重症患者术前应平卧1d；②骨水泥于拉丝中期注入椎体，注入过早则影响二次复位；③网袋应与下终板平行，确保上缘存在骨水泥，防止椎体再次塌陷。

支架椎体成形术      支架椎体成形术与PKP的不同之处是在伤椎内对称放置2个头端包裹球囊的支架，扩张椎体后可以撤出球囊，支架滞留在椎体空腔中避免椎体高度丢失。支架椎体成形术在恢复椎体高度和降低骨水泥渗漏率方面优于PKP，长期随访结果显示支架椎体成形术矫正Cobb角的效果较好。支架椎体成形术主要适用于无椎体后壁损伤的新鲜骨质疏松性椎体压缩骨折，在年轻患者和A2、A3.2型胸腰椎骨折患者中推荐使用。但是支架变形能力弱，容易导致球囊破裂，并发症较PKP多，限制了支架椎体成形术的临床应用。从短期疗效来看，支架椎体成形术是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的一种安全有效的方法，然而其长期疗效仍需大样本、多中心长期随访证实。

SpineJack系统      SpineJack系统是一种钛质置入物（包含1个中央螺钉和2个可展开板），在伤椎内可上下扩张形成腔隙使骨水泥均匀扩散。研究发现SpineJack系统所需骨水泥较少而且椎体高度恢复的效果优于PKP，尤其适合治疗前柱损伤并出现移位的A2、A3、A4型椎体压缩骨折。Giordan等研究显示，与椎弓根钉内固定相比，SpineJack系统能避免损伤椎旁组织、限制椎体运动，并且在缩短手术时间、减少住院时间、矫正椎体后凸畸形方面具有明显优势。研究发现SpineJack系统可以显著减轻患者疼痛、恢复椎体高度并改善伤椎后凸角，几乎没有不良反应发生。但是SpineJack系统费用较高，患者不易接受，而且可能会由于骨水泥注入和扩散导致椎体后壁脱出引起神经症状。

Osseofix系统        Osseofix系统是一个可膨胀的钛网结构，扩张时压实骨小梁恢复椎体高度，适用于治疗稳定的T6~L5骨质疏松性椎体压缩骨折和病理性椎体压缩骨折。Ender等报道Osseofix系统可以显著缓解患者疼痛、减轻后凸畸形，与PKP相比Osseofix系统能用更少的骨水泥维持椎体高度。一项对15例骨质疏松性椎体压缩骨折患者进行的前瞻性研究显示Osseofix系统可减轻患者疼痛、改善Cobb角，而且未见骨水泥渗漏和其他并发症发生。Osseofix系统不适用于椎体内形成碎片、压迫脊髓、有相同节段椎体手术史的患者，由于其结构特殊，并不一定要用骨水泥加固，未来可能作为无骨水泥置入应用。

Kiva系统       Kiva系统是通过套管将镍钛合金导丝推进椎体，由于其形状记忆可使线圈在椎体内自动形成直径均匀的环并逐步抬高椎体，在叠层线圈上逐层加入聚醚醚酮植入物引导骨水泥注入腔隙中强化椎体。Kiva系统适用于治疗新鲜骨质疏松性椎体压缩骨折（骨折时间<3个月）。Kiva系统的穿孔管状设计可有效降低骨水泥渗漏率，矫正椎体后凸畸形、缩短手术时间、降低相邻椎体骨折发生率，长期随访发现其缓解疼痛效果优于PKP。Kiva系统主要通过增加螺旋环路来提升椎体高度，未来可能不依赖骨水泥加固便可精确恢复伤椎高度。

Sky骨扩张器系统       Sky骨扩张器系统是一种可塑性套管，置入伤椎后可转动尾部螺钮使套管向头部聚拢，呈放射状扩张撑起椎体，然后注入骨水泥强化椎体。郝润松等研究发现Sky骨扩张系统操作比PKP简单而且更加经济，二者均可较好地维持椎体高度和降低骨水泥渗漏率。Sky骨扩张器系统适用于创伤性椎体压缩骨折、伤椎后缘完整且椎管内没有游离骨块的患者。Sky骨扩张器系统的缺点是骨碎屑嵌在套管内不易取出或者套管向头端聚拢时可能损伤骨皮质，造成骨水泥渗漏风险，不适用于严重不稳定骨质疏松性椎体压缩骨折及合并椎体感染或骨髓炎患者。

射频后凸成形术      射频后凸成形术（RFK）利用射频开辟工作通道并加热骨水泥使其不易渗漏，采取单侧穿刺，故其手术时间短、对椎体损伤小。RFK技术除了治疗骨质疏松性椎体压缩骨折外还广泛应用于脊柱转移肿瘤的治疗。Winkelmann等的研究结果显示，RFK与PKP在减轻患者疼痛、恢复椎体高度方面效果相当。Chang等比较了PVP、PKP、SpineJack系统、RFK、Kiva系统、Sky骨扩张器系统、非手术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效，结果得出Kiva系统是降低骨水泥渗漏率最有效的措施，Sky骨扩张系统是缓解疼痛、恢复椎体高度和改善后凸角最好的方法，RFK是改善ODI指数和降低相邻椎体骨折发生率的最佳方法。虽然目前RFK被认为是一种安全有效的方法，但是其局限性主要是现有研究数量有限，仍需未来大量临床研究。

微创椎弓根钉内固定术

微创椎弓根钉内固定包括Sextant微创内固定系统和Quadrant通道系统。Sextant微创内固定系统要求同侧3根穿刺针保持同一直线（经皮置入椎弓根钉后有利于支撑棒的安装），适用于无需椎管内减压的A型骨折和后纵韧带不完全破坏的B型骨折，但是对于骨块压迫、椎间盘突出及椎管内神经损伤的患者不适用。Quadrant通道系统是安装冷光源、侧挡板连接工作通道和自由臂，在人字嵴或椎板外缘置入螺钉，可明显减少对周围组织的损伤，适用于椎弓根完整、一端终板破坏、椎体压缩<3/4的椎体骨折患者，对于避免矫正程度丢失具有独特的优势。但是严重骨质疏松、全椎板切除、邻近终板骨折、椎弓根断裂、椎体爆裂骨折者需谨慎使用Quadrant通道系统技术。与传统开放椎弓根钉内固定相比，上述两种微创技术具有出血量少、切口小、住院时间短、Cobb角恢复好、术后螺钉移位及感染风险低等优点，尤其Sextant微创内固定系统更具有优势，是骨质疏松性椎体压缩骨折一种安全有效的治疗方法。

选择性神经根阻滞术

选择性神经根阻滞术是经皮穿刺对引起患者疼痛的可疑神经根进行封闭，将局部麻醉药物和长效类固醇激素注入神经根鞘膜以缓解腰痛，适用于老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者。薛祥云等对23例老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者进行选择性神经根阻滞术，随访3个月后发现止痛作用明显，而且未发生不良反应。此外，还有研究结果显示L2神经根阻滞术后半年内的止痛效果仍然显著。选择性神经根阻滞术可与椎体成形术联合使用，王李琴等研究发现PVP联合椎旁神经阻滞治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者的止痛效果和关节功能恢复程度均优于单纯PVP治疗。选择性神经阻滞术中应避免药物进入血液和蛛网膜下腔造成不良后果。

综上所述，骨质疏松性椎体压缩骨折严重影响老年患者的生活质量，而此类患者采用微创手术治疗也更加安全有效。骨质疏松性椎体压缩骨折的微创手术方式有很多种，而且微创技术也是未来治疗的方向，临床医师可以根据不同患者的具体情况选择合适的微创手术方案。