{本文系京城明鉴真实案例，转载请注明来源}据委托人称及送检材料载：2022年10月17日患者SS因交通事故外伤就诊于医方，经诊治，于当日死亡。经尸检鉴定其死因为符合巨大外力作用于机体造成头、胸部严重损伤并大量出血，致创伤性、失血性休克死亡。现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。依据《司法鉴定程序通则》（司法部令第132号）相关内容，参照《民法典》、《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097-2021）、《医疗损害司法鉴定技术指南》、《医疗损害鉴定学》、《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》及《中国颅脑创伤外科手术指南》、《颅脑创伤后加重继发性脑损伤的危险因素防治专家共识》、《临床诊疗指南-创伤学分册》、《中国心肺复苏专家共识》等相关内容和方法，遵循法医学科学理论并结合临床、司法鉴定实践等，对送检资料进行全面分析，综合审定。因失血过多导致死亡的创伤患者中，研究显示，10～20%因为错误的救治方案或不恰当的治疗措施而死亡，急性失血是创伤首要的可预防性的死因。及时快速控制出血、纠正失血性休克对于严重创伤患者至关重要，可有效降低病死率。（1）医方根据患者代主诉、现病史、查体及相关辅助检查结果，作出失血性休克、脑挫伤、创伤性硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、颅骨骨折等临床诊断，不违反临床诊疗常规，与尸检所见基本一致。（2）关于创伤后可疑存在活动性出血者：①首先，怀疑存在活动性出血的患者，对于血流动力学稳定或对容量复苏有反应，应考虑进行CT扫描；其次，交通伤、高坠伤、严重钝性创伤及受力部位不清的创伤等，应进行全身CT扫描。②首先，胸腔积血在1500ml以上，X线可见胸腔积液超过肺门甚至充满整个胸腔，并可明确积血多少。其次，积血压迫可导致肺萎陷，胸部常规物理检查可见伤侧呼吸运动度减弱，肋间隙变平，气管向健侧移位，呼吸音明显减弱或消失。③超声检查亦可显示胸腔积血或液平段征象；④胸腔穿刺便捷、快速，若穿刺抽出积血，即可明确诊断。⑤临床上可根据休克指数，结合呼吸频率、尿量、NS症状等，判断失血情况及休克程度：休克指数（SI）=脉搏/收缩压，SI≥1.0，失血量20～30%，血容量减少；SI≥1.5，失血量30～50%，中度休克；SI≥2.0，失血量50～70%重度休克。本案患者，病历明确记载其系交通外伤，患者入院已时处于失血性休克状态（根据休克指数，已达重度休克/失代偿期），GCS4分，病情危重，具备上述行胸部CT，或胸部X线，或胸部B超，甚至胸腔穿刺的任何一种常规检查、排查方法指征的情况下，医方在选择行颅脑CT、腹部B超及腹穿的检查时，没有进行上述常规胸部检查；包括入院时胸部物理听诊示双肺啰音，之后胸部物理查体的缺失等，不符合临床诊疗常规，存在医疗过错行为，导致胸腔积血及病因的漏诊。尸检已证实，导致失血性休克主要出血部位为胸部纵膈破裂出血，双侧胸腔积血近3000ml。（二）关于医方对可能加重患者继发性脑损伤的危险因素的监测、防治。1.加重继发性脑损伤的危险因素是指在原发性脑损伤后，诸如颅内压（ICP) 、脑灌注压(CPP)、体温、血压等指标若发生异常改变，可引起脑组织再次损伤，从而加重继发性脑损伤，这些异常改变的指标也可称之为二次脑损伤因素。有效的监测可以对创伤失血性休克患者的病情和治疗反应作出正确、及时的评估和判断。2.创伤失血性休克患者伤情常具有隐匿性、变化快、进展快等病情特点，因此，严密动态观察临床表现的同时，需尤其强调对相应指标进行动态监测和评估。（1）对重型颅脑损伤患者推荐使用ICP监测，可有效降低院内及伤后2周死亡率。ICP 监测的时间应持续至病情稳定，具体依据颅脑损伤和脑水肿程度、临床病情变化、ICP 值和影像学改变。ICP＞25 mHg(持续1～12h) 的患者，可采取去骨瓣减压术；对于GCS评分＜6 分的患者，可考虑伤后12 h内进行CSF引流以降低ICP；其他可选择高渗性治疗（如甘露醇、高渗盐水），但需注意使用甘露醇脱水治疗应及时补充丢失的电解质和血容量。（2）低血压是一种常见的加重继发性脑损伤的危险因素。颅脑损伤患者，若病情危重、生命体征不稳，应行有创动脉插管连续监测血压。待生命体征稳定后，可改用无创袖带方式定时测量血压。患者一旦出现低血压，应尽快纠正。应针对不同病因选择治疗方式，包括尽快终止活动性出血、补液、输血及使用血管活性药物等。①对于出血部位明确、存在活动性失血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血；②液体复苏，一般先使用晶体液（如生理盐水和平衡盐溶液），而后使用胶体液，按晶胶 2：1比例进行输注，不推荐5%的葡萄糖溶液用于液体复苏治疗。③对于足量液体复苏后仍存在低血压，或者无法及时接受输液治疗的严重低血压患者，推荐使用去甲肾上腺素作为血管活性药物维持血流动力学参数。（3）对重型颅脑损伤患者进行 CPP 监测可以减少伤后2周内的死亡率。在损伤急性期应严密监测患者CPP，直至病情、ICP 及血压平稳。（4）颅脑损伤患者常规监测血氧饱和度(SpO2)，在体外通过指套式血氧饱和仪进行监测。（5）颅脑损伤后，机体的正常生理平衡和代谢发生障碍，常发生水、电解质平衡紊乱，是重要的加重继发性脑损伤的危险因素。监测方法常规：静脉血离子检测和动脉血气分析。（6）颅脑损伤后，肾脏功能易受到损害，出现急性肾损伤，这种肾功能损害也是 SBIF 之一。应行尿量监测、肾功能检测等。（7）血糖增高可加重颅脑损伤，影响预后。常规应行血清葡萄糖检测，必要时检测糖化血红蛋白，有助于鉴别应激性血糖升高或糖尿病。（8）颅脑损伤后血-脑屏障破坏，大量组织因子的暴露使得机体的凝血、纤溶和抗凝途径异常激活，破坏出血和凝血平衡，导致凝血功能障碍，可加重继发性脑损害，影响预后。常规应监测血常规、常规凝血功能、血栓弹力图、血小板功能等检测。审阅送检病历资料，医方对于上述常规指标的监测以及电解质、血糖及血气分析等检测结果的记录欠充分、欠规范，不利于准确掌握病情特点及病情变化时及时采取针对性、有效的治疗措施，不符合诊疗常规，存在医疗过错行为。（三）关于医方对患者创伤失血性休克、颅脑损伤的治疗方案及具体措施。1.关于对创伤失血性休克的紧急救治：（1）基本治疗措施包括控制出血、保持呼吸道通畅、液体复苏、止痛以及其他对症治疗。常规分为4期：第一期急救阶段：积极控制出血，最大限度维持生命体征平稳，保证血压、心输出量在正常或安全范围；第二期：调整阶段：治疗目标为增加组织供养，优化心输出量及血氧乳酸水平；第三期：稳定阶段：防止器官功能障碍；第四期：撤血管活性药物、恢复内环境稳定。（2）实施救治具体措施：①人工气道建立的指征除了气道梗阻及通气、氧合障碍等外，对于颅脑损伤、ICP 增高所致昏迷( GCS 评分≤8分) ，预计意识障碍短期内无法改善或进行性加重的患者一般也应该建立人工气道。对于创伤失血性休克患者，如果自身不能维持气道通畅及有效通气，应快速诱导麻醉插管是保证气道安全的确切方法。②输血：针对存在活动性出血患者，应首选固定比例的成分输血，并尽快过渡到以实验室检查结果为指导的输血预案上。成人患者输血治疗，血浆与红细胞比例为1:1。无法获得成分血，可应用等渗晶体液补液。③容量复苏策略：对于休克合并严重脑损伤（GCS≤8分）患者，应维持平均动脉压在80mmHg以上，以维持中心循环和脑血流灌注。④控制出血的方法：止血剂：存在或怀疑存在活动性出血时，尽快静脉使用氨甲环酸，防治创伤性凝血病。首剂量1g（≥10min），后续1g输注至少持续8h。在明确活动性出血部位时，则可采取外科手术与介入相结合的策略。对于危及生命的极度低血压（SBP<50mmHg）,或经液体复苏后不能纠正的低血压，可在液体复苏的同时使用血管活性药物，已经快提升平均动脉压至60mmHg并恢复全身血液灌注。血管活性药物一般首选去甲肾上腺素。⑤炎症控制：应尽早开始抗炎治疗，阻断炎症级联反应，保护内皮细胞，降低血管通透性，改善微循环。有助于创伤性休克的纠正，可选用乌司他丁、糖皮质激素。审阅送检病历资料认为，医方在上述关于早期人工气道建立、容量复苏、控制出血及炎症控制用药等（包括极化液用药适应证、饮酒后使用头孢曲松钠注射液等）方面欠规范。2.关于对颅脑损伤的救治：《中国颅脑创伤外科手术指南》（2015）关于急性硬膜下血肿手术指征：(1)急性硬膜下血肿＞30 ml、颞部血肿＞20 ml、血肿厚度＞10 mm，或中线移位＞5mm的患者，需立刻采用手术清除血肿；(2)急性硬膜下血肿＜30 ml、颞部＜20 ml、血肿最大厚度＜10mm，中线移位＜5 mm、GCS评分＜9分急性硬膜下血肿患者，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降＞2分，应该立刻采用外科手术治疗；(3)对于具有颅内压监测技术的医院，GCS评分＜8 分的重型颅脑创伤合并颅内出血的患者都应行颅内压监测。对于急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)的患者，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；(4)额颞顶叶挫裂伤体积＞20 ml，中线移位＞5 mm，伴基底池受压，应该立刻行外科手术治疗；(5)急性脑实质损伤患者，通过脱水等药物治疗后颅内压≥25 mm Hg，脑灌注压≤65 mm Hg，应该行外科手术治疗。关于血肿体积及中线移位程度是否达上述常规要求，可进一步通过调取影像工作站中影像学原始电子数据予以测算。病历记载10月17日20：00观察瞳孔变化，直至23:00抢救记录未行瞳孔变化（可提示颅高压及占位程度）的观察，不符合密切观察瞳孔的一般诊疗原则，不利于及时发现病情变化。呼吸心跳骤停（CA）实施抢救，除采取高质量的CPR、建立人工气道外，尽早予以电除颤，因室颤是导致CA主要原因，电除颤是救治室颤（VF）最为有效的方法，研究证实，对于VF 患者每延迟1min 除颤，抢救成功率降低7%～10%，因此早期电除颤是 CA 患者复苏成功的关键之一。心律分析证实为 VF/ 无脉性 VT 应立即行电除颤，之后做 5 组 CPR，再检查心律，必要时再次除颤。AED 能够自动识别可除颤心律，适用于各种类型的施救者使用。同时考虑应用药物抢救，抢救药物的给药途径限于静脉通道或经骨通道。肾上腺素仍被认为是复苏的一线选择用药，可用于电击无效的 VF/ 无脉性 VT、心脏静止或PEA。当 CPR、2 次电除颤以及给予血管加压素后，如 VF/ 无脉性 VT 仍持续时，应考虑给予抗心律失常药物。先选用胺碘酮静脉注射（静注）；若无胺碘酮时，可使用利多卡因 75 mg 静注。患者于21:15自主呼吸停止、BP下降时，医方予气管插管、胸外按压及硫酸阿托品+盐酸肾上腺素治疗，其抢救措施欠规范。患者入院后，医方入院病人病情评估表为病危，病危（重）通知书及其后的病情告知书、尸体解剖同意书均未见家属签名及未签名原因的备注说明。提示医方存在知情告知义务履行不充分。综上所述，结合当时、当地医疗技术水平，并考虑到患者自身伤情严重等因素，分析认为，“A医院”对患者SS实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错与患者的损害后果之间存在因果关系；医疗过错参与度/原因力大小建议为同等作用。
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