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一、检案摘要
据委托人称及送检材料载：2018年8月7日，SS到XX诊所看病，诊所工作人员决定给SS输头孢液体，并且在没有给SS做皮试的情况下，安排未取得护士资格证的在岗护士配药和输液，SS在诊所内长条椅上坐着输液过程中很快出现休克、意识丧失的危急情形，诊所工作人员进行简单抢救后随即将SS送往A医院急诊科抢救，恢复心跳后送入ICU重症监护室，后呈植物人状态，2023年7月15日抢救无效死亡。现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。依据《司法鉴定程序通则》（司法部令第132号）相关内容，参照《民法典》、《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097-2021）、《医疗损害司法鉴定技术指南》、《医疗损害鉴定学》、《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》及相关“临床诊疗指南”、“专家共识”等相关内容和方法，遵循法医学科学理论并结合临床、司法鉴定实践等，对送检资料进行全面分析，综合审定。（一）关于“上呼吸道感染”病因学、临床表现及诊断。病因学：急性上呼吸道感染也称为普通感冒，俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。感冒属于自限性疾病。临床表现及诊断：起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可由喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2-3天后变稠。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适，轻度畏寒、头痛、四肢酸痛及食欲不振等全身症状。有时由于咽鼓管炎可出现听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、少量咳痰等症状。检查可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。有基础疾病或并发症者查及相应体征。如无并发症，一般5-7天后痊愈。若可行实验室外周血象检查，白细胞总数一半不高或偏低，淋巴细胞比例相对增加。依据上述典型的临床症状，并在排除其他疾病的（如鉴别诊断包括排除流行性感冒、急性细菌性鼻窦炎、过敏性鼻炎、疱疹性咽峡炎等）前提下即可确诊。本例患者SS于2018年8月6日就诊时，“XX诊所”临床诊断为上呼吸道感染，应需完善其相应的主诉、现病史及临床症状和体征等基本诊疗要素，并经适当的鉴别诊断，作出初步诊断或确诊诊断。同时应问询并记录过敏史等个人史。研究显示，与无青霉素过敏史者相比，有过敏史者对头孢菌素类过敏的发生危险增加8倍。8月7日患者复诊时，医方仍应遵循上述一般诊疗原则进行诊治，并形成扼要病历记录。对此，“XX诊所”对患者所做临床诊断缺乏充分依据，且病历书写不规范，存在医疗过失行为。上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通、防止继发细菌感染为主。对症、支持治疗为主。对症治疗可选用解热镇痛（抗感冒复合剂或中成药，如对乙酰氨基酚、布洛芬、银翘解毒片等）、减少鼻咽充血和分泌物（如伪麻黄碱、第一代抗组胺药马来酸氯苯那敏等），镇咳（中枢性镇咳、周围性镇咳）、祛痰（如氨溴索、溴已新）。支持治疗包括休息、多饮水，老年患者应重视，密切观察和监测并发症。感冒使用药物治疗时应首选口服药物，避免无根据的盲目静脉补液。静脉补液仅适用于：（1）因感冒导致患者原有基础疾病加重，或出现并发症；（2）由于患者严重腹泻或高热导致脱水、电解质紊乱，需补充水和电解质；（3）由于胃肠不适、呕吐而无法进食，需要通过补液维持身体基础代谢者。感冒多系病毒感染引起，抗菌药物不能杀灭病毒，且抗菌药物对于预防细菌感染也是无效的，抗菌药物仅在明确或有充分证据提示继发感染时有应用指征。抗菌药物会产生消化道副作用，滥用抗菌药物易诱导细菌耐药发生。如有感染如鼻窦炎、肺炎、中耳炎等，可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。经验用药，常选择青霉素、第一代和第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。现主要依据委托方“经侦查查明”8月7日相关内容予以评析XX诊所”：若患者确系上呼吸道感染，依据上述上呼吸道感染处置常规，在未出现感染并发症或自身基础疾病存在感染证据的情况下，使用头孢菌素类抗生素静脉滴注，缺乏用药指征，不符合诊疗常规，存在医疗过错行为。（三）药物过敏反应（如过敏性休克）的常规治疗方案及原则切断过敏原立即停用头孢菌素类抗菌药物，静脉给药者更换输液瓶及输液器；平卧、吸氧，首选肌内注射肾上腺素；建立大内径的静脉通道输入等渗晶体液；开放气道、解痉平喘（如气管插管、气管切开及环甲膜穿刺）；早期使用糖皮质激素（选用氢化可的松或高剂量甲泼尼龙，缓慢静滴；或静脉推注地塞米松5～10mg）及抗组胺类药物（如肌注异丙嗪）。同时记录BP、P、呼吸等生命体征。本例患者发生过敏反应后，询问笔录等资料中显示“XX诊所”予地塞米松、肾上腺素及环甲膜穿刺等，但地塞米松、肾上腺素用法（静推、静滴；肌注、皮下注射）描述不一致，余治疗措施欠规范，不符合诊疗常规。（四）关于SS于2018年8月7日用药后的病情（主要系指手痒、发绀、呼吸困难及呼吸心跳骤停并致植物状态）与“XX诊所”使用“头孢菌素类药物”之间的因果关系分析。药物过敏的定义及本质：WHO将其定义为药物正常剂量应用于人体出现不可预测的、与用药剂量无关的、毒性的反应。药物过敏反应本质上是变应性反应或非变应性反应，药物变应性反应是由免疫介导的药物超敏反应，这些反应一般难以预料，可危及生命。药物过敏反应是指临床上出现由药物制剂（包括有效药和赋形剂）引起的类似过敏症状的不良反应。药物过敏的病理生理：过敏性休克是由于已致敏的机体对抗原物质（如某些药物、异种蛋白）发生的强烈全身心变态反应综合征，抗原与抗体结合使机体释放生物活性物质如组胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等。导致全身毛细血管扩张和通透性增加，心排血量急剧减少，血压下降达到休克水平，直至呼吸心跳停止。药物过敏的临床分类：速发型药物过敏反应（过敏性休克，一般在最后一次服药后１小时～６小时内出现典型症状，发病机制是IgＥ介导的免疫反应机制）和非速发型药物过敏反应（通常是在用药后几天发生过敏反应，这种反应与迟发性Ｔ淋巴细胞依赖性的变态反应机制密切相关）。药物过敏的临床特点及诊断：有药物接触史；突发、且短时间内进入休克状态；表现有瘙痒、胸闷气短、缺氧（发绀），呼吸困难，喉头水肿等。根据其过敏原接触史、特征性的临床表现即可诊断为过敏性休克。头孢菌素是活性母核7-氨基头孢烷酸（7-ACA）加上各种侧链形成的一类半合成化合物，可致速发型、迟发性过敏反应。所致的全身性一般过敏反应的发生率约为 0.07%～2.8%，过敏性休克约为0.000 1%～0.1%，并具有一般过敏药物的基本特点。引发头孢菌素过敏反应的半抗原-主要决定簇与次要决定簇至关重要。头孢菌素的致敏原除了β-内酰胺环外，还有其产生的以R侧链为主的高分子致敏性聚合物。在一项“头孢菌素类药物说明书976份中皮肤过敏试验、交叉过敏警示标志分析”研究中显示，搜集芜湖市第二人民医院2018年3月至2019年3月15种头孢菌素类药物说明书共976份，对说明书中的厂家、规格、皮试要求、警示语、禁忌等内容通过Excel分类汇总及分析。结果15种头孢菌素药物中有5个品种，共计144份说明书强调在使用前建议进行皮肤过敏试验；140份说明书有交叉过敏警示标志。部分药品如头孢克肟、头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦、头孢米诺，在不同厂家的警示标志也不相同。头孢菌素-蛋白质结合物(包括制备过程中混入蛋白质杂质及头孢菌素聚合物等)均可诱发不良反应，所以不同品种、不同规格、不同厂家的头孢菌素产生过敏反应的严重程度也不同。老年人心肺功能可能减退，应减慢头孢菌素类药物输液速度，在静脉注射药物的过程中，应密切观察患者的药物反应。如果药品说明书上未明确规定，则需根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史等因素，考虑是否进行皮肤过敏试验。临床使用头孢类抗菌药物，必须仔细询问病人药物过敏史，不管是否进行皮肤过敏试验，或皮肤过敏试验阴性，在首次使用后的0.5～1h内应严密观察，一旦出现过敏反应征兆，应迅速处理。调查报告表明，目前我国大多数医院使用头孢类抗菌药物均做皮肤过敏试验。过敏反应可致气道痉挛、喉头水肿等导致呼吸窘迫，其可致类机械性窒息引发脑组织缺血缺氧性脑病；心跳停止使得心脏不能将血液搏出以供脑及全身的需要，故临床表现为突然意识丧失和颈动脉、股动脉搏动消失。脑血流一旦停止，10s内可利用氧储备，15s氧储备耗竭出现昏迷，2∽4min无氧代谢停止，不再有ATP产生，4∽5min ATP耗尽，需能反应停止，4∽6min脑组织不可逆损伤，均可后遗持续性植物生存状态。持续性植物生存状态（PVS）系指严重脑损伤经过一段时间的治疗及康复后仍缺乏有意识的活动，丧失语言，而仅保留无意识的姿态调整和运动功能的状态，主要表现为对自身和外界的认识功能完全丧失；能睁眼，有睡眠-觉醒周期；丘脑下部及脑干功能基本保存。根据本例患者静脉滴注药物后的临床表现（如很短时间内出现手部发痒、唇部发绀、呼吸困难及意识丧失），结合上述头孢菌素类药物输注导致的过敏反应的本质、病理生理、发生速度（临床分型）、临床表现及诊断原则等，分析认为，患者SS于2018年8月7日在静脉滴注“头孢菌素类”药物后突发病情具有头孢菌素类药物过敏反应的临床特点，应为速发型药物过敏反应，二者之间存在直接因果关系；药物过敏性休克终致植物生存状态。综上所述，结合当时、当地医疗技术水平，“XX诊所”对患者SS实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错与患者的损害后果（如植物人）之间存在直接因果关系；医疗过错参与度/原因力大小建议为主要作用。 |
