掌握“基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂”的临床应用近年来，全球糖尿病患病人数不断攀升，《IDF全球糖尿病地图（第10版）》显示，2021年全球成年糖尿病患者数量已达到5.37亿，影响十分之一的成年人。为了应对这一严峻挑战，越来越多的“武器”加入到临床中来。其中，由基础胰岛素和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）组成的复方制剂成为了临床对抗糖尿病的新选择。
目前，在我国已获批上市的基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂包括德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（IDegLira）和甘精胰岛素利司那肽注射液（iGlarLixi）两种。结合刚刚发布的《基础胰岛素/胰升糖素样肽-1受体激动剂复方制剂用于治疗2型糖尿病的临床专家建议》（下文称《共识》），本文梳理一下此类药物的临床应用。
问题一：IDegLira和iGlarLixi适用于哪些患者？
基础胰岛素和GLP-1RA两种药物联合，能针对2型糖尿病的病理生理缺陷发挥机制互补的作用，增强疗效并减少与单独使用基础胰岛素或GLP-1RA相关的不良反应。在没有使用禁忌证的前提下，IDegLira、iGlarLixi适用于以下人群：
➤经生活方式和口服降糖药联合治疗3个月以上HbA1C仍未达标者；
➤接受基础胰岛素±口服降糖药治疗3个月以上HbA1C仍未达标者或HbA1C已达标但体重明显增加者；
➤GLP-1RA±口服降糖药充分剂量调整后治疗3个月以上HbA1C仍未达标者；
➤接受每日多针注射类降糖药治疗（包括每日多次胰岛素注射方案或基础胰岛素与GLP-1RA联合治疗）且胰岛功能尚好、希望减少注射次数者；
➤接受短期胰岛素强化治疗的患者高糖毒性得到纠正之后，部分患者可以选择基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂作为随访治疗方案。
问题二：IDegLira和iGlarLixi的用法用量？
➤IDegLira：每支3 ml，含300U德谷胰岛素和10.8mg利拉鲁肽。用法用量：每日1次任意时间皮下给药，每日注射1~50剂量单位。
➤iGlarLixi：每支3mL，注射笔（I）含300U甘精胰岛素和300ug利司那肽；注射笔（II）含300U甘精胰岛素和150ug利司那肽。用法用量：每日1次同一餐前1小时内皮下给药；注射笔（I）每日注射5~20量单位；注射笔（II）每日注射10~40剂量单位。
问题三：IDegLira和iGlarLixi的起始剂量？
1.IDegLira的起始剂量
➤经口服降糖药治疗血糖控制不佳的患者，推荐起始剂量为10剂量单位；
➤经GLP-1RA治疗或含基础胰岛素成分的任意胰岛素治疗血糖控制不佳的患者，推荐起始剂量为16剂量单位；
➤经基础胰岛素联合GLP-1RA治疗的患者当需要转换为该药治疗时，可根据患者的血糖状况和既往基础胰岛素的使用剂量，调整该药的剂量单位或进行等剂量单位转换。
2.iGlarLixi的起始剂量
在患者所需甘精胰岛素剂量基础上进行滴定。利司那肽剂量随甘精胰岛素剂量增高或降低，还取决于所使用注射笔的规格。当患者以注射笔（I）为起始、日需剂量>20剂量单位时，则需继续使用注射笔（II）进行滴定，见下表。
表1 iGlarLixi的起始剂量原则
问题四：如何进行剂量调整？
《共识》指出，IDegLira和iGlarLixi的剂量调整应遵循个体化治疗原则，依据自我监测空腹血糖值（连续测3天取平均值），直至实现空腹血糖控制目标。
每周调整1~2次，日最大剂量以不超过其中GLP-1RA的最大推荐剂量（利拉鲁肽1.8mg/d、利司那肽20μg/d）为准。口服降糖药的种类和剂量根据患者个体情况酌情选择和调整。
表2 以空腹血糖4.4~6.1mmol/L为目标的剂量调整方法
表3 以空腹血糖4.4~7.0mmol/L为目标的剂量调整方法
问题五：IDegLira、iGlarLixi相关不良反应，如何应对？
➤低血糖：低血糖是胰岛素治疗的常见不良反应。基础胰岛素类似物模拟生理性基础胰岛素分泌，在良好控制空腹血糖的同时低血糖发生风险小。GLP-1RA的降糖机制是葡萄糖浓度依赖性的，单独使用很少引起低血糖。两者联合发生低血糖的风险较低。
➤体重增加：体重增加与胰岛素治疗密切相关，而GLP-1RA治疗可减轻体重。有研究显示，在达到相同的血糖控制目标时，与胰岛素治疗方案相比，GLP-1RA联合胰岛素治疗可减少胰岛素总量，因此可减少胰岛素所致的体重增加。
问题六：哪些患者不建议/禁止使用？
《共识》指出，出于安全性考虑，以下患者不建议/禁用使用此类药物：
➤伴有胰腺炎高风险的T2DM患者不建议使用；
➤伴有甲状腺髓样癌病史或家族史、多发性内分泌腺瘤病2型的患者禁用该复方制剂。
➤不推荐IDegLira在eGFR<15mL/min/1.73m^2、iGlarLixi在eGFR<30mL/min/1.73m^2的患者使用；
➤IDegLira禁用于重度肝功能不全的患者，iGlarLixi可在肝功能不全患者全程使用。肝功能不全患者使用该复方制剂时，需要加强血糖监测和剂量调整；
➤不推荐在1型糖尿病、18岁以下儿童和青少年、妊娠或哺乳期妇女以及酮症酸中毒患者中使用。
参考资料：《基础胰岛素/胰升糖素样肽-1受体激动剂复方制剂用于治疗2型糖尿病的临床专家建议》编写委员会.中华内分泌代谢杂志,2023,39（08）:645-650. |
