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一、检案摘要
据委托人称及送检材料载：患者SS于2021年6月14日（约11时许）被他人发现晕倒在地、意识不清，后急送至医院诊治，于2021年6月22日1:48心电图呈直线。现委托我院“有专门知识的人”对上述委托事项进行专业论证、研究。参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及《临床诊疗指南》、《中国刑事科学技术大全-法医临床学》、《脑死亡判断标准与技术规范》、《中国公民逝世后捐献供器官功能评估和维护专家共识》、《潜在脑死亡器官供者的评估和接受》、《最新循证指南：成人脑死亡的判定》、《统一死亡判定法案》（the Uniform Determination ofDeath Act，UDDA）》等相关规定，并结合临床、司法鉴定实践，全面分析，综合审定。《统一死亡判定法案》规定：“符合下列任何一项的患者即为死亡：循环和呼吸功能不可逆性终止，或整个大脑包括脑干功能的不可逆性终止。如果脑损伤发生已有一段时间（通常是数小时），为除外神经系统恢复的可能，通常行一次神经系统查体就足以诊断脑死亡。临床评价（神经系统评价）指标包括：（1）昏迷：疼痛刺激导致的睁眼或是眼球运动消失。疼痛刺激除了产生脊髓反射，不能引出任何的运动反射；（2）脑干反射消失：双侧瞳孔对光反射消失，通常双侧瞳孔呈中等大小或是散大（4～9mm）、固定，角膜反射消失，疼痛刺激不能引起面肌运动。呼吸驱动消失，运用CO2激发来判定呼吸驱动是否存在，通常可记录到PaCO2水平高于正常。当呼吸停止试验不能进行的时候，则可进行辅助检查，EEG脑血管造影、核素扫描、TCD、CTA和MRI。目前尚缺乏足够的证据明确哪种呼吸停止检查手段相对安全，且临床实践中，除非特殊情况如器官捐献时须临床进行脑死亡确证试验，一般情况均势必以抢救患者为先，并不常规行确认试验。本例患者：（1）6月14日11时55分入院时已处于昏迷状态，至6月16之前始终处于深昏迷（ICU护理记录记载+++）状态；（2）6月14日12:50患者缺氧进行性加重趋势（血氧饱和度下降，唇发绀，面色青紫，呼吸浅慢），随即查体见双侧瞳孔散大（约7mm）并持续至临床死亡，双瞳孔光反射消失，病理、生理反射均消失并持续至临床死亡，提示脑干功能衰竭；（3）6月14日患者在脑干功能（呼吸中枢）明显障碍的情况下，临床急行气管插管，呼吸机机械通气方得以维持呼吸直至临床死亡；（4）本例亦无去大脑强直、去皮质强直和痉挛发作等大脑存活的直接征象；（5）本例系高血压脑出血、破入脑室并脑疝形成致不可逆性昏迷，病因已知，神经影像学检查能解释昏迷原因。排除了各种原因的可逆性昏迷如一氧化碳中毒、乙醇中毒、镇静催眠药物中毒、麻醉药物中毒、抗精神病药物中毒、肌肉松弛药物中毒等；6月16日之前体核温度＞36℃，收缩压≥100 mm Hg等，基本符合作出脑死亡判断的基础条件。1.脑血流一旦停止，10s内可利用氧储备，15s氧储备耗竭出现昏迷，2～4min无氧代谢停止，不再有ATP产生，4～5min ATP耗尽，需能反应停止，4～6min脑组织不可逆损伤。2.6月15日血液化验结果：白细胞数1*109/L、红细胞数1*1012/L、血红蛋白浓度1g/l、红细胞压积1%、血小板数1*109/L、中性粒细胞百分比1%。电解质：均为异常恒代值。仅就上述数值而言，显示为无效值，当患者血循环明显变慢或停滞、血液内各类细胞崩解后可出现上述情形。3.患者于6月14日入院后意识丧失，持续行机械通气，瞳孔散大固定，生理、病理反射消失，持续使用药物维持血压等。均提示大脑不可逆损害后的临床特点。综上所述，根据脑死亡判断标准、医学常理及临床实践，结合本例患者发病病因、发病时特点、发病后的临床症状、体征及辅助检查结果分析，患者于6月15日～16日期间，尚无能够表明其全脑功能及呼吸功能存在的客观临床证据，故推断性认为SS于6月16日（约11时许）之前业已存在脑组织不可逆损害（脑死亡）。 |
