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一、案情摘要

据送检材料载及委托人述：SS于2023年4月23日上班期间被他人发现意识不清、呼之不应，后急拨打120就诊，经抢救无效于2023年4月29日8时25分死亡，直接死因为脑出血。现委托人就上述委托事项委托我院对其进行专家论证。

二、分析说明

根据现有送检材料，结合专家意见，现分析如下：

（一）根据本例患者发病时临床诊断及病情分析，其具备发病后短时间内（如48h）出现脑组织不可逆损害的病理学基础。

1.原发性非创伤性脑实质出血导致血液在脑实质内积聚产生一系列神经缺损症状。脑出血占所有卒中类型的27.9%，且具很高的死亡率，是脑卒中后早期死亡的常见原因，死亡率可高达12.5%～22.7%。尤其是大面积脑出血及伴有脑室铸形、脑疝患者，预后极差。脑水肿和占位效应等会引起颅内压升高，致脑内血管受压继发脑灌注量减少，MRI成像结果显示脑组织损害区域在1～5小时内可测得脑血流量减少70～80%，非损伤的对侧区域也可观察到短暂的低灌注。同时由于血脑屏障破坏、凝血级联反应、神经炎症、氧化损伤和细胞死亡等病理生理机制，也使脑组织出现缺血缺氧性改变。脑血流一旦停止，10s内可利用氧储备，15s氧储备耗竭出现昏迷，2∽4min无氧代谢停止，不再有ATP产生，4∽5minATP耗尽，需能反应停止，4∽6min脑组织不可逆损伤。

2.脑心综合征是急性卒中后常见的严重并发症之一，可进一步加重患者病情和死亡率。自主神经功能紊乱、氧化应激、炎症风暴是急性脑出血并发脑心综合征的重要机制。由于卒中后中枢自主神经网络的功能和结构改变，导致正常神经心脏控制的失调，从而促进心肌坏死、微血管功能障碍、冠脉缺血和心律失常的发生，进而可加重脑缺血及中枢功能衰竭。《中国刑事科学技术大全-法医病理学》载：心性死亡是指心跳停止先于呼吸停止所引起的个体死亡，此时心跳停止先于呼吸和脑功能的完全停止。主要由心脏病变引起的自主心脏骤停。心跳停止使得心脏不能将血液搏出以供脑及全身的需要，故临床表现为突然意识丧失和颈动脉、股动脉搏动消失。

3.自主神经系统的功能依赖于中枢神经功能的完整性，随着脑死亡患者脑干功能的丧失，自主神经系统功能也将受到影响。因此，亦可通过患者自主神经功能损害的程度辅以判断早期脑死亡。

4.瞳孔散大固定往往意味着预后差，特别是双侧瞳孔散大固定，也意味着脑疝的发生，其与上位脑干受压移位相关。研究证明，发生瞳孔散大的患者由于基底动脉受压致脑干的血供严重减少，可引发全脑灌注不足，处于低灌注状态。一篇文献记载了90例双侧瞳孔散大固定患者的研究，虽经积极抢救的患者最终全部死亡。治疗后如果单侧瞳孔恢复光反应，患者最好的结局是植物生存状态，治疗后双侧瞳孔持续散大固定的患者，预后极差，病死率可达40％～100％。

本例患者临床诊断系丘脑-脑干（生命中枢）-小脑半球大面积出血，出血破入脑室及蛛网膜下腔并形成脑室铸形，客观上，脑出血甚为严重，死亡率高，预后差；患者入院后48小时内临床诊断其存在脑心综合征，客观上可进一步加重/加速因脑出血导致的各脏器功能衰竭（如本例早期即出现肾功能衰竭、肝功能损害及电解质紊乱等）程度和速度，结合其病情（如深昏迷；双侧瞳孔散大、固定，经治疗并无任何改善，直至死亡；诸多生理反射消失；呼吸及血压依赖于呼吸机及药物维持等）自主神经功能障碍的体征（如T、P、BP等），均提示其具备导致全脑功能受损或脑功能衰竭的病理基础，依据医学常理推断其业已存在脑组织不可逆损害。杜金鹏在《急性颅高压缺血缺氧性脑损伤致脑死亡CTA二例并文献复习》中载明“本文中两例患者因外伤和非外伤性因素诱发颅内血肿致颅压升高引起缺血缺氧性脑损伤，并且均已同时表现出深度昏迷、脑干反射消失、无自主呼吸，符合临床中广义上脑死亡的诊断标准”。

（二）本例患者发病后的临床症状和体征等主要指标基本符合脑死亡的常规临床判断标准

1.脑死亡是包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失，临床判断为脑死亡，即，大脑、小脑及脑干等全脑功能不可逆的永久性停止，此时，不管心跳、呼吸、脑外循环以及脊髓功能是否存在，均可宣告个体死亡。脑死亡分为原发性脑死亡和继发性脑死亡，继发性脑死亡是由心脏等脑外器官的原发性疾病或损伤导致缺血缺氧性脑病或代谢障碍所致。

2.脑死亡判定的先决条件：(1)昏迷原因明确，排除了其他原因的可逆性昏迷如一氧化碳中毒、乙醇中毒、镇静催眠药物中毒、麻醉药物中毒、抗精神病药物中毒、肌肉松弛药物中毒等。本例系突发脑出血，病因明确，既往史中未提供其他可能致死性的潜在突发疾病；（2）临床判定：本例患者入院前意识不清、双侧瞳孔散大固定，入院后依赖呼吸机及升压药物维持呼吸及血压等生命体征，基本符合临床判定标准如①深昏迷（GCS：3分）； ②脑干反射消失；③无自主呼吸，靠呼吸机维持通气。④本例亦无去大脑强直、去皮质强直和痉挛发作等大脑存活的直接征象，神经系统包括浅反射、深反射（如下颌反射、腹壁反射、Kerning征等）均消失，锥体束征、脑膜刺激征均未引出。临床实践中，除非特殊情况如器官捐献时须临床进行确认试验，一般病例，势必以抢救为先导，并不常规行可能带来进一步危害的确认试验，如SLSEP、EEG或TCD，且在一般急救医院尚不具备上述试验的技术条件。总之，现有病历所载的患者上述临床表现支持其系不可逆的脑损害（脑死亡）。

综上所述，根据医学一般理论，并结合原发性脑功能障碍（脑出血）发病快、死亡快的特点及病历所记载的本例患者的临床表现，综合分析推断认为，SS于2023年4月23日13:15入院后48小时内业已存在不可逆的脑组织损害，其于2023年4月23日发病后48小时内的临床表现基本符合“脑死亡”的临床特点。