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一、检案摘要
据委托人称及送检材料载：SS向张某提供劳务，劳务内容为轴承锻件加工。2023年4月24日SS像往常一样，将整组锻造好的产品进行厂区摆放，过程中直至17:25:20前无任何异常变化。17:25:20告知整理产品的工友头有些晕，自行在锻造车间防暑处拿一块雪糕前往休息室。SS在休息室吃完雪糕，同时同组的工人也整理完当日生产的产品已下班，SS也打算收拾东西自行回家，休息室工友听SS说头有些晕，担心SS安全，主动劝阻SS自行回家，并称其可打电话告知SS儿子来接SS，SS同意后，工友拨打SS儿子电话。2023年4月24日17:44:11SS儿子来接，SS从休息室走到门口自行整理衣服。因为休息室外路是斜坡，工友担心SS本身腿瘸再加上头晕就上前搀扶一下。SS儿子见无大碍，没上前搀扶SS，SS上车后离开。后发病就诊于多家医院，经治疗无效死亡。现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。 依据《司法鉴定程序通则》（司法部令第132号）相关内容，参照《中国热射病诊断与治疗专家共识》、《临床诊疗指南-呼吸病学分册》、《临床诊疗指南-神经病学分册》、《中国成人社区活动性肺炎诊断和治疗指南》、《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》、《中国脑梗死中西医结合诊治指南》、《中医康复临床实践指南·缺血性脑卒中（脑梗死）》、《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》、《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》等相关内容和方法，遵循法医学科学理论并结合临床、司法鉴定实践等，对送检资料进行全面分析，综合审定。1.临床表现特点：（1）多见于年老、年幼、体弱、有慢性疾病或高温高湿环境下高强度体力活动者的患者，一般为逐渐起病。前驱症状不易被发现，1～2d症状加重；（2）器官受损包括中枢神经系统（CT主要表现为2～5天期间：脑实质弥漫性水肿；灰白质界限不清；且大部分是可逆的）、凝血功能、肝功能（以重度肝损伤为特征）、肾功能、呼吸功能（主要表现为呼吸急促、口唇发绀）、横纹肌溶解（是热射病的严重并发症，与线粒体异常、糖脂代谢异常、炎性肌病有关，表现为肌肉酸痛、僵硬、肌无力、茶色尿、酱油尿，后期可出现肌肿胀和骨筋膜室综合征，最终可导致急性肾衰竭）。2.诊断标准：（1）病史信息：①暴露于高温、高湿环境；②高强度运动；（2）临床表现：①中枢神经系统功能障碍表现(如昏迷、抽搐、谵妄、行为异常等)；②核心温度超过40℃；③多器官(≥2个)功能损伤表现(肝脏、肾脏、横纹肌、胃肠等)；④严重凝血功能障碍或DIC。由病史信息中任意一条加上临床表现中的任意一条，且不能用其他原因解释时。本例患者发病特点：首先，起病急骤，未诉有明显前驱症状，外周T>40℃，存在相应的临床表现；环境是否为高温、高湿以及患者是否从事高强度运动尚需进一步查证，若确系符合上述条件，则患者入院临床表现基本符合热射病的临床诊断标准；若环境情况及体力强度不符合上述病史信息之规定，则患者罹患热射病可疑，但不能排除。其次，患者虽通过临床针对热射病的积极治疗（脱离热环境；降温；气道保护、氧疗；液体复苏等），但其效果不良。再次，因热射病需要鉴别诊断，常见鉴别的疾病包括中枢神经系统疾病如脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等，可表现为意识状态、肢体活动、言语等改变，或者二者兼而有之。（二）支持本例患者的缺血性脑梗塞（脑卒中）、缺血缺氧性脑病的临床诊断，且其可成为死亡的独立危险因素。诊断依据：根据起病急骤、临床症状、影像学检查、排除其他疾病等明确诊断。急性缺血性脑卒中的诊断依据：（1）急性起病；（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3）症状和体征持续数小时以上；（4）脑 CT或 MRI排除脑出血和其他病变；（5）脑CT 或 MRI 有责任梗死病灶。诊断后可临床分期：包括超早期、急性期、恢复期和后遗症期。本例患者起病较急，发病前（4月10日检验结果同型半胱氨酸偏高）提示脑血管异常可能，发病后出现局灶性神经功能障碍，症状和体征持续存在，经急诊CT可明确为侧脑室旁、双侧放射冠区缺血性脑梗塞，符合急性期改变（早期4月24日缺血灶区边界模糊→6月3日边界清晰，动态改变；而与热射病导致的脑损害特点“脑实质弥漫性水肿、灰白质界限不清，且大部分是可逆的”不一致），支持其临床诊断的脑缺血（脑卒中）及后期出现的脑缺血缺氧性脑病。大面积脑梗塞控制不佳出现合并症如缺血缺氧性脑病等并发症时，本身可成为死亡的独立危险因素。 （三）支持本例患者临床诊断的肺炎，且其已达重症肺炎的诊断标准，重症肺炎预后不良、死亡率较高。1.因不同病因、不同病原菌、在不同场合所导致的肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症，有着相似或相同的病理生理过程，发展到一定疾病阶段，均可恶化加重成为重症肺炎，引起器官功能障碍甚至危及生命。2.重症肺炎的临床诊断：①新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和(或)湿性啰音；④外周血白细胞计数(WBC)>10×109／L或<4×109／L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。根据本例患者临床表现及胸部影像学片动态变化（如支气管血管束、双肺高密度影及双侧胸腔积液），结合上述诊断标准、患者发病前检查情况（如中性粒细胞升高）以及临床治疗情况（如采用了针对重症肺炎的药物治疗及多次的肺泡灌洗术等），分析认为，其临床诊断的肺炎成立，并已发展至重症肺炎；根据肺炎严重程度、临床特点及发展病程分析，患者入院时诊断的肺炎非热射病所致并发症，符合入院前已有潜伏病症的一般特点。3.对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗疗程会显著延长。重症肺炎往往需要收住ICU，死亡率高，病情变化快，常可根据患者的临床表现，结合肺炎疾病评分、脏器功能评分及相关实验室检查综合评估预后。合并MODS、GCS评分(意识障碍)、营养状态(ALB)、血小板减少、尿素氮升高， D-二聚体升高、C反应蛋白升高、PCT升高的脓毒症患者预后不良。1.热射病进展期可合并（1）脑实质弥漫性水肿，但多具有可逆性，若经临床治疗不可逆，且发展为脑疝则可能导致死亡，本例并未见脑实质明显的弥漫性脑水肿，亦未出现脑疝，故可基本排除因热射病合并脑损害导致的死亡；而新发的脑梗塞导致脑缺血缺氧性脑病可加重病情、加速死亡，甚至可成为死亡的独立危险因素。（2）凝血功能障碍可因热射病、肺炎、脑梗塞引发，若系热射病所致，其凝血功能尚未达危急值或DIC程度，故并未达独立死因的风险；（3）热射病合并的肝功能损害多以重度肝损伤为特征，出现肝功能衰竭或肾功能衰竭时可危及生命；（4）热射病严重的并发症为横纹肌溶解、肾功能衰竭可导致死亡，本例并未出现该病症。综上，目前尚不支持因热射病及其并发症而导致死亡的直接因素。2.如上所述，患者自身罹患的缺血性脑梗塞（脑卒中）后出现缺血缺氧性脑病及重症肺炎（如鲍曼不动杆菌、肺炎克雷白杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌多重细菌感染；感染并未能得以控制、处于持续进展状态）、肺不张（呼吸功能受限）、气管造口状态（营养不良、低蛋白血症等）可合并出现各脏器功能损害（如意识障碍以及心脏、肝肾等重要脏器功能损害）、电解质紊乱、酸碱代谢失衡等，诱发全身菌血症、脓毒症，可因感染性休克致多脏器功能衰竭而死亡。根据现有送检资料分析认为，患者SS的死因主要与其自身罹患的脑梗、重症肺炎相关，热射病在死亡进程中起到辅助死因的作用。综合本案实际案情因素，建议：热射病在患者死因中的原因力大小为次要～同等作用为宜。 |
