{本文系京城明鉴真实案例，转载请注明来源}《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112-2021）、《法医临床检验规范》（SF/T 0111-2021）。1.2022年3月15日胸部CT平扫片（号：XX）示：双侧胸廓对称。右侧第4前肋、第6前肋骨质局部走形稍欠自然，未见明显骨皮质中断或不连续及透亮线影改变或弧线凹陷征象，未见明显急性外伤性胸膜反应，不排除系肋骨下缘血管、神经沟影；右侧胸膜略增厚，提示陈旧性改变；双侧未见明显胸腔积液、气胸及皮下气肿，邻近胸壁软组织未见明显肿胀。2.2022年3月22日胸部CT平扫片+三维重建片（号：XX）示：胸廓对称，未见明显急性外伤性胸膜反应，与前片对比，右侧略增厚胸膜无明显形态学动态变化；右侧第4肋、第6肋走形无明显变化，未见骨痂生长等肋骨骨折后修复性影像学改变。3.2022年4月11日胸部CT平扫片（号：XX）示：与前片对比，未见明显胸膜反应等异常改变，亦无明显骨痂生长等肋骨骨折后修复性影像学改变。提示未见确切的肋骨骨折征象。（一）新鲜（急性）肋骨骨折的诊断主要依据：明确的胸部外伤史、临床表现（症状：损伤当时胸痛，呼吸痛等；体征：胸壁软组织损伤，直接压痛阳性，胸廓挤压试验阳性，多发肋骨骨折时可表现有呼吸困难，并可查及皮下气肿或血、气胸，触及骨擦感，肺挫伤）及影像学检查（如伤后4周内的较明显的新鲜肋骨骨折可见骨皮质不连续、透亮线影或锐利的断缘征象，相应胸壁软组织肿胀、增厚或皮下出血）。本案暂未送检相关临床病历资料，伤者是否存在上述认定肋骨新鲜骨折的明确外伤史及临床表现，尚待进一步核实。（二）肋骨骨折后修复、愈合一般特点：骨折愈合是一个连续的过程，其基本过程是先形成肉芽组织，再由成骨细胞在肉芽组织上产生新骨。骨折初期于断端之间、骨髓腔内和骨膜下形成血肿，血肿周围由新的毛细血管和成骨细胞组成的成骨性肉芽组织开始长入血肿内，使血肿机化，形成纤维性骨痂。在纤维性骨痂的基础上，由成骨细胞活动而形成大量骨样组织，即成为骨样骨痂。骨折愈合过程中首先为肉芽组织（约2～3d）修复期，也称为原发性骨痂反应，形成的肉芽组织将骨折断端形成初始桥接（约2W），继而由成骨细胞在肉芽组织内产生新骨，骨折处可见纤维性骨痂持续生长（约>2W开始）至原始骨痂形成期（约2～4W），此期骨折线开始模糊。随后可见骨性骨痂不断生长（约3～4W），骨痂生长至骨髓腔内并逐渐完成内外骨痂连接、融合（约4～8W）。接着骨痂被破骨细胞清除，被板状骨逐步替代进入成熟骨板期（约8～12W），也称为骨性愈合期，此期骨折线基本消失。最后根据骨骼结构按照力学原则改建为正常骨结构，也称为骨折塑形期。在影像学片上，肉芽组织和纤维性骨痂一般不易显影。肋骨细小裂纹骨折或隐匿性骨折可于伤后2周左右出现骨膜反应；一般认为伤后3-8W复查肋骨（MSCT+三维重建）是最佳时机，可见到骨痂生长。首先，本案送检肋骨影像学片前后对比未见明显新鲜（急性）骨折征象及骨折后修复性的影像学动态改变征象。其次，虽然肋骨损伤具有一定特殊性：即，损伤当时仅见肋骨骨皮质走形不自然或皱褶等改变，经复查可见骨痂生长，依据骨痂生长可判定其存在骨折（陈旧性），但从严格意义上，后期复查所见的陈旧性骨折是否一定是初次摄片所见的走形不自然或皱褶发展而来，就目前医学和法医学技术水平，尚无法确切推定该时间。（三）从成伤机制分析，若系钝性外力直接作用于胸壁一次的损伤，肋骨骨折多见于相邻肋骨（如第4、5，第5、6），而非不相邻。审阅送检影像学片，未见确切的肋骨骨折等损伤性改变征象。
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