泌尿系结石是一种全球性疾病，也是我国最常见的泌尿外科疾病，结石成分分析及代谢评估在结石预防工作中具有指导性意义^[1]。有研究表明，代谢评估可明确95%的结石病因，针对病因进行个体化的防治，可使结石复发率降低至10%~15%，但现有条件下，我国泌尿系结石的代谢评估及结石复发的预防水平仍有待提高^[2]。为规范和推广泌尿系结石的代谢评估技术，实现泌尿系结石的个体化防治，降低复发率，中华医学会泌尿外科学分会结石学组和中国泌尿系结石联盟专家组编写《泌尿系结石代谢评估与复发预防中国专家共识》，医脉通整理其中要点如下，以飨读者。

 

泌尿系结石的代谢评估^[2]

 

根据复杂程度，代谢评估可分为简化评估、全面评估、特殊性评估。

 

简化评估适用于初发结石患者，旨在初筛和排除一些重要的结石病因，包括：（1）血清检查；（2）尿液检查；（3）结石成分分析。

 

全面评估是在此基础上增加24h尿液成石危险因素分析，包括钙、草酸、尿酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、磷酸、尿素、钠、钾、肌酐、尿量、铵、pH、尿比重等。全面评估的指征是：①高复发风险的初发性结石患者；②全部复发性结石患者；③经简化评估后疑有潜在成石病因者。高复发风险结石患者包括但不限于：儿童肾结石（≤14岁），多发性结石，复发性结石，鹿角形结石，合并尿路畸形或尿路重建后的泌尿系结石，有特殊病史如结石家族史、肠短路手术史、肠病史、骨病史、痛风史、相关药物服用史患者。

 

特殊性评估目的是对泌尿系结石的某些代谢病因进行分型，包括1 g钙负荷试验、氯化铵负荷试验、碳酸氢钠负荷试验、血气分析等，一般不作为常规检查，适用于一些涉及公共安全等特殊职业的结石患者。

 

泌尿系结石的复发预防^[1,2]

 

1. 液体摄入

 

建议每日液体摄入量＞2.5 L，保证尿液呈清亮或微黄。对于胱氨酸结石患者，建议每日液体摄入量3.5~4.0 L,保持日排尿量>3.5 L，尿比重在1.010左右。摄入液体以普通饮用水为宜。其他饮料，如碳酸饮料、果汁等含有果糖成分，可能引起尿钙、尿草酸排泄增加从而增加结石形成风险，因此不建议用其他饮料代替饮用水进行液体补充。对于磷酸钙类结石、感染性结石患者，不宜饮用可碱化尿液的饮料，如橙汁、可乐等；而对于尿酸类结石和胱氨酸结石，则可饮用碱化尿液的饮料。

 

2. 饮食疗法

 

应根据代谢评估结果或结石成分，结合患者饮食习惯，由营养科协助调整患者饮食结构，进行饮食预防。

 

（1）草酸钙类结石的预防：

 

正常钙质饮食：中国居民膳食指南推荐钙摄入量为800~1200mg/d，而中国居民平均钙摄入量为390mg/d，处于负钙平衡（饮食钙的含量低于800mg则引起体内负钙平衡）。低钙饮食可增加肠道草酸吸收，继而增加结石形成风险。推荐成人每日钙的摄入量应为1~1.2g[1]。此外，常规维生素D摄入量并不会增加肾结石发生风险。

 

适当限制饮食中草酸的摄入：但由于草酸盐广泛存在于许多食物中（尤其是水果和蔬菜），因此很难从根本上限制草酸盐的摄入。患者只有在过量摄入富含草酸盐的食物（如菠菜、大黄、巧克力、坚果等），同时摄入钙质不足时，饮食控制草酸盐的摄入才可能起效。

 

限制过量动物蛋白的摄入：限制动物蛋白有利于降低肾结石的发生风险。草酸钙结石患者动物蛋白每天的摄入量应该限制在0.8~1.0g/kg，但对于儿童结石患者蛋白质限制应该谨慎处理。目前尚无证据表明植物蛋白的摄入会增加肾结石发生风险。

 

限制钠盐的摄入：中国居民人均摄盐量为9.3g/d，远高于结石患者推荐的限盐量（<5g/d）。对于平时摄入钠盐较多，同时合并高钙尿的结石患者，建议低钠饮食，有助于降低尿钙排泄。

 

（2）磷酸钙类结石的饮食预防：磷酸钙结石患者应限制钙的摄入，日摄入量400~800mg，根据国人膳食习惯，磷酸钙结石患者若不额外增加食品钙（牛奶、乳酪）或药物钙的摄入，可基本达到此要求。此外，应限制高钠、高磷和高蛋白的食物摄入。

 

（3）非钙类结石的饮食预防：碱化尿液和限制嘌呤的摄入是尿酸结石的饮食预防重点。胱氨酸的前体物质是蛋氨酸，对于成人患者，可限制富含蛋氨酸和半胱氨酸的食物。小儿患者因过度限制蛋白摄入会影响生长发育，因此，不建议对小儿患者限制蛋白饮食。

 

3. 药物预防

 

（1）含钙结石的药物预防：对于存在高钙尿的含钙结石患者，噻嗪类利尿剂可有效减少尿钙排泄，并降低结石复发率。治疗期间需同时补充枸橼酸钾以防止发生低钾血症和低氯性代谢性酸中毒。对于存在低枸橼酸尿的含钙结石患者，枸橼酸钾可增加尿液中枸橼酸含量，升高尿液pH值，降低含钙结石的复发率。对于存在高草酸尿的含钙结石患者，补充镁剂和钙剂可减少肠源性高草酸尿患者的结石形成风险。

 

对于未检出任何尿液代谢异常的含钙结石患者，噻嗪类利尿剂、枸橼酸钾、碳酸氢盐均可降低结石的形成风险。

 

（2）尿酸结石的药物预防：碱化尿液是预防尿酸结石形成的首要干预措施，可选用枸橼酸钠、枸橼酸钾、碳酸氢钠等。尿液pH值需碱化至6.2~6.8。

 

对于尿酸排泄正常的尿酸结石患者，别嘌醇对预防结石复发无明显作用。因此不建议作为该类患者结石预防的一线用药。对于合并有高尿酸血症或高尿酸尿症的尿酸结石患者，可使用别嘌醇或非布司他作为辅助预防手段之一。

 

（3）胱氨酸结石的药物预防：胱氨酸结石患者应终生严格预防。碱化尿液使尿液pH值>8有助于减少胱氨酸结石形成。常用碱化尿液的药物为枸橼酸钾，若枸橼酸钾效果欠佳，可联用乙酰唑胺碱化尿液。

 

对于增加液体量摄入及碱化尿液效果不佳的患者，可酌情使用胱氨酸结合硫醇药物，如硫普罗宁和青霉胺。

 

（4）感染性结石的药物预防：对于感染性结石患者，结石完全清除对减少结石复发至关重要。术后应根据病原学培养结果及药敏试验（尿培养或结石培养）选择敏感抗生素长期维持治疗以减少结石复发。在抗生素剂量方面，建议敏感抗生素可先应用常规剂量1~2周，随后剂量减半维持治疗，持续治疗至少3个月。治疗期间建议每个月复查尿培养。连续3次阴性后可考虑停用抗生素。

 

对于术后有结石残留的患者，酸化尿液可降低结石生长速度。常用酸化尿液的药物包括维生素C、氯化铵、硫酸铵、L-蛋氨酸等。氯化铵仅适用于短期内服用，硫酸铵适用于长期治疗。理想的尿液酸化结果为尿液pH值控制在6.2左右，不仅可抑制结石形成，同时也有利于控制泌尿系感染。

 

尿素酶在感染性结石形成中起关键作用，因此尿素酶抑制剂可有效抑制感染性结石形成。乙酰氧肟酸是最常用的尿素酶抑制剂，其长期服用效果与服用抗生素疗效相同。但应注意，约20%的患者在使用乙酰氧肟酸时出现不良反应，多为神经、皮肤及肝脏的不良反应。