局灶节段性肾小球硬化（FSGS）是儿童和成人肾病综合征的主要病因之一，可导致终末期肾脏病（ESKD）。既往研究表明，FSGS患者在接受肾移植后，FSGS的复发率较高，可导致移植肾的肾功能丧失，患者死亡发生风险增加。而且，如何识别有复发风险FSGS和复发性FSGS（rFSGS）的管理尚无共识或临床指南，因此既往而言，许多肾内科医生不推荐FSGS患者接受肾移植治疗。
2023年12月21日，FSGS患者肾移植专家共识在kidney international杂志上发布，该共识涉及了rFSGS的定义、流行病学、危险因素、发病机制和管理。该共识认为，目前医生有能力预测rFSGS的发生风险，并且也有rFSGS的管理方法，因此部分FSGS患者可以接受肾移植治疗。
一、建议总结
1.rFSGS的诊断标准
对于有FSGS病史的肾移植受者（包括儿童和成人），如出现以下表现，可考虑为rFSGS：
肾病范围内的蛋白尿，成人：24h蛋白尿＞3.5g或尿蛋白肌酐比（UPCR）＞3g/g（300mg/mmol）、儿童：第一天早晨或24h UPCR＞2g/g（200mg/mmol）或＞3+++，以及出现低白蛋白血症（血清白蛋白＜3.0g/dL）（1A）。
同种异体移植肾的活检显示FSGS的损伤模式以及广泛的足细胞消失（1A）。
建议所有FSGS肾移植受者都应接受rFSGS的相关监测，术后第一周，每日检测1次蛋白尿和血清肌酐，第二、三周检测2次，第四周检测1次。术后第一年，每月检测1次蛋白尿和血清肌酐，之后每3个月监测1次蛋白尿和血清肌酐。最好使用第一次晨尿样本（1B）。
2.rFSGS的风险因素
如果发现FSGS患者存在FSGS相关的基因变异，则潜在的亲属肾活体供者应在供肾前接受基因检查，以防供者存在慢性肾脏病（CKD）的发生风险。虽然不常见，但在肾移植前应评估供者发生FSGS的风险（1A）。
应与原发性FSGS患者讨论疾病的复发风险后，再进行肾移植（2C）。
rFSGS导致移植肾的功能丧失和再次肾移植后的移植肾失功的风险非常高，在已经发生rFSGS的患者中，应谨慎考虑其肾移植的治疗资格。
3.治疗管理
rFSGS快速地初始治疗为血浆置换（2A）。
在FSGS患者肾移植前不提供预防性血浆置换或利妥昔单抗（2C）。
二、rFSGS的定义和流行病学
当活检证实自体肾FSGS的患者在移植后出现显著蛋白尿（白蛋白尿≥3+）时，应怀疑rFSGS。诊断可通过同种异体移植物活检确诊，在最初阶段，光学显微镜检查可能是正常的，只有电子显微镜显示足细胞足突广泛融合。在这种情况下，原发性FSGS患者复发性肾病综合征的治疗不应延迟，因为通过常规显微镜识别的典型局灶节段性硬化病变可能需要数周的时间才能出现。
此外，FSGS病变更常见于深部（即近髓质），而不是浅层皮质，并且可能并不总是通过针吸活检取样。
确定rFSGS的精确发生率和移植肾的失功具有挑战性。需要区别肾失功、蛋白尿的出现是与rFSGS相关还是和钙调磷酸酶抑制剂等肾毒性药物相关。
在Meta分析中，成人rFSGS的发生风险为16.6%（95% CI，7.5%~28.3%）、儿童rFSGS为39.6%（95% CI，7.5%~49.9%）。总体而言，儿童与成人相比，rFSGS的比值比为4.52（95% CI，1.82~11.28）。原发性FSGS、FSGS的发病年龄较小（6~10岁）、欧洲裔（与非白种人相比）是rFSGS发生的危险因素。
FSGS与足细胞基因（如NPHS1、NPHS2、WT1、α -肌动蛋白-4、CDAP）的致病性变异相关，包括常染色体隐性遗传（如NPHSI、NPHS2）或常染色体显性遗传（如ACTN4）。TRP6、ACTN4、PLCE1和INF2与FSGS相关。因此，基因检查与FSGS以及rFSGS的诊疗密切相关。
值得注意的是，大部分FSGS患者的活体供肾者为患者亲属，可能携带致病性基因，因此，在成为供肾者之前也应接受基因检查，避免rFSGS的发生以及供者进展为CKD。
三、rFSGS的管理
由于缺乏精心设计的随机试验，rFSGS的治疗尚未标准化。目前已有多种治疗方案运用于临床，但难以分析rFSGS与任何一种特定治疗相关的具体结局。目前的治疗方案包括血浆置换或免疫吸附疗法、钙调神经磷酸酶抑制剂免疫抑制疗法和用于清除B细胞的抗CD20单克隆抗体，以及对伴随的可改变危险因素的管理。少数研究显示甲基泼尼松龙冲击疗法有效，但需要更多研究。
由于循环细胞因子的潜在致病作用，治疗性血浆置换（TPE）或血浆置换被认为是rFSGS的治疗方法，已在动物模型中得到了证实。TPE或血浆置换联合标准抗排异药物，如环孢素、吗替麦考酚酯（MMF）和糖皮质激素可以有效缓解rFSGS。Hansrivjit等人的一项Meta分析表明，血浆置换联合利妥昔单抗治疗rFSGS的缓解率为72.7%（n = 85），表明了治疗rFSGS的成功。
对于rFSGS的高危人群，即快速进展为终末期肾脏病或在首次肾移植中发生rFSGS的患者，可考虑在围手术期使用抢先TPE治疗来预防rFSGS。不过仅一项研究证实了这种预防性治疗的可靠性，其他研究并未取得类似结果，因此，是否进行预防性TPE治疗还有待进一步研究。
总的来说，专家总结出了9项临床实践要点
临床实践要点：
①对怀疑为rFSGS的患者，应立即开展相应治疗，同时等待肾活检结果。
②rFSGS初始血浆置换治疗处方为每日血浆置换3天，然后每周3次，共2周。更换1 ~ 1.5血浆量，使用枸橼酸或肝素抗凝，更换人血白蛋白或血液滤过液;血浆纤维蛋白原低时，应选用新鲜冰冻血浆作为置换液。血浆置换可在蛋白尿减少（＜1g/d）后终止。
③免疫吸附的初始剂量为2.5~3血浆量，应每天治疗1次持续1周，随后隔日治疗1次，持续2周，然后每周治疗2次，持续2周。
④对初始血浆置换治疗有效但后来复发的患者重新进行血浆置换或免疫吸附治疗。
⑤建议对特定的rFSGS患者考虑使用钙调神经磷酸酶抑制剂，同时使用大剂量糖皮质激素和单采治疗。
⑥对于血浆置换和免疫吸附治疗无效的患者，可考虑低密度脂质单采治疗。
⑦对于有血浆置换禁忌证，或者经血浆置换或免疫吸附治疗后仍未改善的rFSGS患者，应考虑利妥昔单抗治疗。利妥昔单抗剂量范围为75 ~ 3375 mg（中位剂量1500 mg/㎡）。
⑧在输注利妥昔单抗后，应暂停血浆置换/免疫吸附48小时，以防止立即清除药物。
⑨建议对无禁忌证的持续性蛋白尿患者使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂治疗，并密切监测肾功能。 |
