{本文系京城明鉴真实案例，转载请注明来源}据委托人称及送检材料载：2022年9月19日交通事故致SS受伤。现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。参照《司法鉴定程序通则》（司法部令第132号）、《人身损害与疾病因果关系判定指南》（SF/T 0095-2021）》及《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》、《临床诊疗指南-呼吸病学分册》、《临床诊疗指南-急诊医学分册》等相关内容和方法，遵循法医学科学理论并结合临床、司法鉴定实践等，对送检资料进行全面分析，综合审定。（一）客观上，高位截瘫患者易发生肺炎（坠积性），可进一步发展为重症肺炎，此类患者应予不间断及时、规范化诊治、护理，不宜延误。高位截瘫患者需要长期卧床，活动量减少，患者不能自主变换体位致肺底部淤血，分泌物潴留。同时由于肋间肌瘫痪而出现不同程度的呼吸困难，呼吸变浅，肺膨胀不全。肺萎缩，这些因素造成肺部分泌物沉积，气道自主清除功能减弱或消失。气道的纤毛运动障碍，咳嗽、喷嚏等保护性反射减弱，再加上肋间肌麻痹后无力咳嗽等原因。患者不能有效地将痰液排出体外。并且气管切开、深部吸痰等因素可破坏呼吸系统的屏障功能，使细菌侵入下呼吸道而引起肺部感染形成坠积性肺炎。以上原因是肺炎发生的主要机制。患者于2022年9月19日入院诊断颈4、5椎体骨折脱位伴高位截瘫，10月2日出院诊断为肺部感染、轻度失血性贫血、低钠血症，提示临床治疗效果尚可，患者病情基本得以控制并处于较为平稳状态。时隔3天（未提供临床就诊资料），即，2022年10月5日再次就诊时，入院诊断发展为“重症肺炎”，并出现电解质紊乱和低蛋白血症的较为严重的病情，故，不能排除10月2～10月5日期间因存在不规范治疗及护理等因素进而使其病情快速发展的可能性，并成为死亡的参与（如诱发）因素。鉴定意见分析的原因如挤压、惯性、内爆效应是解释肋骨骨折导致肺挫伤的机制，对于本例，肋骨骨折仅为左侧第5肋骨，肺挫伤面积相对较为局限。（二）病历记载患者罹患2型糖尿病，糖尿病较非糖尿病人易发生感染、部分细菌存在药物耐药性等。1.有充分证据表明，与非糖尿病人群相比，糖尿病患者对各种病原体的易感性增高，因此糖尿病患者感染性疾病的发病率更高。同样，老年人也存在免疫功能降低、感染风险增加。糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病，高血糖可通过多种途径产生有害作用，包括醛糖还原途径、晚期糖基化终末产物途径和活性氧中间途径等，这些途径都会产生氧化剂和炎症介质，从而在组织中产生系统和局部的有害作用。研究结果显示，在相同的治疗方案下，老年肺部感染患者伴糖尿病时，发热持续时间和住院时间均显著延长，提示糖尿病可能降低了患者的免疫功能和自我修复能力。通过护理记录发现，糖尿病组患者在治疗期间血糖控制较平稳，提示这种免疫功能和自我修复能力的损害不是因为即时的高血糖导致的。然而，导致其发展的主要机制尚不清楚。2.《2013-2022 年某院糖尿病患者细菌耐药监测》研究显示收集的190 株临床菌株中革兰阳性菌46株（占24.2%），革兰阴性菌144株（占75.8%）。前3位分离株依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌。提示在此类患者用药时，需经药敏试验使用敏感抗菌素，否则也可能因细菌存在耐药性而致病情延误。3.心力衰竭合并2型糖尿病患者肺部感染率较高,病原菌主要包括革兰阴性菌。心力衰竭是一种受多种因素影响且较为常见的临床综合征,能够导致心脏结构和功能发生改变而造成心室收缩障碍，心力衰竭患者的临床表现主要包括呼吸困难、疲乏、液体潴留等。2型糖尿病患者机体长期处于高血糖的状态,脂肪酸、葡萄糖代谢出现紊乱情况,导致代谢及心脏收缩功能发生异常,若未进行及时的治疗会引发心力衰竭。（三）尸体未行系统解剖，其确切死因不明，理论上，缺乏因果关系“鉴定”的前提条件。1.正如送检XX鉴定中心回函中所表述，需要补充尸检报告，如没有尸检报告，需要双方对“重症肺炎”的死因进行认可。也即，若有一方对该死因不认可（存疑），则“重症肺炎”将不能替代作为尸检的确切死因。2.正如送检的XX鉴定意见所载，鉴于未行尸体解剖，不排除其他因素影响死亡的可能，同样意指确切死因不明，不能排除其他死因（如肺栓塞、心肌梗死等）的可能性，则意味着导致患者的损害后果的“原因”并不唯一，也就意味着“因果”关系分析的前提条件存在不确定性。3.正如病历所载，临床作出的“死亡诊断”包括重症肺炎、低蛋白血症、下肢静脉血栓、2型糖尿病、室性早搏等共计12种死亡原因，而“XX”鉴定直接将死因表述为符合重症肺炎死亡依据欠充分。综上所述，因未行尸体解剖，确切死因不明，也未征得双方“死因互认”或同意鉴定人作出死因推断的情况下，理论上，不宜进行因果关系鉴定；同时，患者存在上述分析说明中“时隔3天诊治不详及自身2型糖尿病”等不确定因素，不宜给出确切的原因力大小；但考虑到本例患者实际病情较重，建议可表述为“患者SS的死亡应与交通事故相关，但具体参与度（原因力大小）无法认定，需审判机关酌定”为宜。
|
