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一、简要案情
据送检材料载：患者SS于xx年x月x日以“绝经后5年，不规则阴道流血5月+”入XX医院（以下简称“医方”），xx年x月x日在局麻下行双侧子宫动脉化疗栓塞术，于xx年x月x日出院。xx年x月x日出现寒战、高热，急诊以“发热待查”收入医方，诊断为1.宫颈癌介入治疗后，2.高血压病，3.尿路感染。于x月x日经美蓝染色试验证实患者确实膀胱阴道瘘。期间患者多次入院治疗。xx年x月x日患者再次入院，经病理检查证实其为宫颈癌晚期，已侵犯膀胱，膀胱阴道瘘为肿瘤坏死后形成，诊断为宫颈癌膀胱转移。现委托人对医方诊疗过程存有异议，故委托我院进行法医学专业论证、研究。二、技术规范
参照《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。三、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）对医方诊疗行为的评价
1、关于诊断
（1）医方通过患者的主诉、病史、症状（如不规则阴道流血等）、体征、临床妇科查体及辅助检查（如宫颈液基细胞学检查和宫颈活检[金标准]）等，通过鉴别诊断（如子宫内膜癌）后，诊断为鳞状细胞癌的临床思路不违反诊疗常规。
（2）根据子宫颈癌的国际妇产科联盟（FIGO 2009）分期，IIa为无宫旁浸润，III期为肿瘤扩展累及阴道下1/3和(或)引起肾盂积水，IV期肿瘤侵犯邻近器官（膀胱及直肠）。
医方根据进一步辅助检查如盆腔MRI（淋巴结未见肿大）、邻近器官B超（双肾、膀胱、双侧附件及输尿管）检查结果，结合妇科检查（阴道穹窿侵犯，但未累及下1/3）予以临床Ⅱ分期，基本符合诊疗常规。
2、关于治疗
（1）治疗方案的选择
传统的宫颈癌手术适应证为Ⅱa期及Ⅱa期以下，对于宫旁有浸润宫颈癌的手术问题有争议。国外多数学者提倡应用新辅助化疗（手术前早期化疗、先期化疗）配合手术以提高宫颈癌的手术切除率。多中心临床试验表明，应用新辅助化疗（对无法手术切除或者直接手术具有较大难度估计不能达到理想的肿瘤细胞减灭术的患者，先行2～3个疗程的化疗后再评估能否施行根治性手术）较以往的单纯放疗或手术可以明显提高患者的生存率。新辅助化疗（超选择动脉插管灌注介入化疗现已成为宫颈癌辅助治疗的主要途径之一）可以消灭肿瘤周围的亚临床病灶，使肿瘤缩小，出血减少，有利于手术操作，同时可以降低肿瘤细胞的活力，以免手术时肿瘤细胞扩散，减少肿瘤的复发及转移，新辅助化疗可以降低肿瘤的临床分期，使原来无法手术的患者有可能进行广泛性子宫切除术，目前观点认为，根据不同临床期别决定手术范围，Ib～IIIb期在辅助化疗后，如宫颈局部病灶缩小，宫旁条件改善，可施行广泛性子宫切除术。新辅助化疗结合手术可以延长宫颈癌患者的无瘤生存期，提高生活质量。FIGO 2010年6月在其官方网站上公布的最新宫颈癌预防和控制全球指引中正式提出：Ⅱ期的子宫颈癌患者可以采取新辅助化疗后联合手术，充分肯定了新辅助化疗的疗效和价值。
本例，医方根据其诊断及肿瘤分期，考虑选择手术切除及先行介入化疗后再手术的治疗方案，同时告知患者并于xx年x月x日取得其知情同意，不违反诊疗常规。但一周的知情告知书，虽然告知的核心内容与x月x日相同，亦应再次取得患者签名同意为宜，对此，医方存在医疗过失行为。但经审查病程记录等相关病历认为，该医疗过失行为并非影响治疗的实质行为。
（2）膀胱阴道瘘的分析
①双侧子宫动脉栓塞后可导致肿瘤去血管化而发生缺血缺氧性坏死、缩小。非靶器官栓塞主要发生在由髂内动脉前干供血的盆腔脏器，尤其是误栓膀胱动脉的可能性更大。据统计，92%的病例其膀胱动脉开口高于子宫动脉，另有1％的患者，其膀胱动脉与子宫动脉共干。后者行UAE时，可能增加膀胱坏死的危险。为了预防非靶器官栓塞，操作者必须熟悉盆腔动脉的正常解剖和潜在的血管变异；UAE前应做详尽的血管造影，以便充分显示髂内动脉的全部血管分支；释放栓塞剂时除确认导管位置外，必须在电视监视下、采用低压流控技术注射栓塞剂。该并发症因属于自身血管类“变异”，临床预防存在一定难度。
②UAE治疗中的并发症主要有血肿、动脉夹层形成、动脉痉挛闭塞、栓塞后综合征(表现为弥散性腹部疼痛、发热、白细胞升高及消化道反应)、阴道排液、不规则出血、子宫积脓、子宫梗死、卵巢功能衰竭及闭经等，泌尿系统如膀胱的损伤极为罕见，查阅文献仅2002年美国报道一例UAE术后发生子宫膀胱瘘。分析并发症的可能为：a.肿瘤大部分突向浆膜或为非富血流型，栓塞后瘤体坏死出现吸收、排出困难，坏死腐败的瘤体及宫体滞留于盆腔并向周围邻近器官侵蚀，导致膀胱坏死、溃烂。b.抗癌药物同时又是一种缓慢硬化剂,与超液化碘化油乳化后进人瘤体,长期沉积在肿瘤血窦内缓慢而持久发挥硬化作用，从而使瘤体缩小。但是，超液化碘化油为液体栓塞剂，栓塞注入时可能出现返流进人支配膀胱、输尿管的分支血管出现严重的组织坏死。上述说明，该种并发症发生极为罕见，同时亦属于较难防范、避免的并发症。
③xx年x月x日行美蓝染色试验后证实患者存在膀胱阴道瘘，此前，对患者进行的膀胱镜检查已经提示膀胱粘膜变性，xx年x月取膀胱内组织活检提示中分化鳞状细胞癌，其性质与宫颈癌类型相同，结合宫颈癌病情发展时间、局部浸入特点分析认为，不排除宫颈癌膀胱浸润的可能，若确系若此，则医方存在延误诊断的情形，但对于初始治疗方案亦无根本性影响。
综上所述，XX医院对患者SS实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错行为与患者的损害后果之间存在间接因果关系；医疗过错参与度建议拟轻微责任。
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