近6年来，心衰的治疗特别是药物治疗取得较多突破性进展，慢性心衰的分类、心衰及其合并症的治疗方法等也在不断更新。为将这些成果应用到我国心衰患者诊治中，进一步提高我国心衰的诊疗水平，我国相关专家撰写并颁布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，对心衰领域新共识和有循证医学证据的诊治方法进行全面更新。
近日，在第二十七届全国介入心脏病学论坛暨第十二届中国胸痛中心大会（CCIF＆CCPCC 2024）上，中国人民解放军南部战区总医院李锐教授详细解读了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》的十二大更新要点。
更新要点一：重视引用国人心衰领域研究成果，展示“中国证据”
我国心衰患病率总体呈上升趋势，2012-2025年我国≥35岁成年人心衰患病率为1.3%，较2000年增加了0.4%。在25-64岁、65-79岁、80岁以上人群中，心衰的标准化患病率分别为0.57%、3.86%和7.55%。但通过规范化的救治，心衰的病死率逐年降低，1980、1990、2000年心衰患者住院期间病死率分别为15.4%、12.3%和6.2%。
近年来，我国心衰领域取得了诸多研究成果，新指南也重视引用国人心衰领域研究成果，展示了“中国证据”：①新指南肯定了我国学者提出的“希氏束起搏在希氏-浦肯野系统传导病变心力衰竭患者中的应用”等；②介绍和推荐了中医中药治疗射血分数降低的心衰（HFrEF）的循证医学证据。
更新要点二：心衰的分类和诊断标准更新
新指南根据左心室射血分数（LVEF）的不同和治疗后的变化，将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。在HFrEF患者中，新增了HFimpEF亚型。
表1 心衰的分类和诊断标准
➤HFimpEF定义
√ HFimpEF是指既往LVEF≤40%，当前一次随访测定LVEF>40%，且较基线增加≥10%的患者。√ HFrEF患者射血分数值改善至超过40%，即使后续的射血分数值超过了50%，也不代表其射血分数恢复或转变为HFpEF，其仍然只是HFrEF的一种亚型。
√ 即使心衰患者射血分数改善，并不代表整个心肌完全恢复或左室功能恢复正常，在大多数患者中心脏结构异常仍然持续存在。
➤HFimpEF的治疗建议
√ 对于HFimpEF患者，即使患者可能变成无症状，仍应继续使用指南推荐的药物治疗（GDMT），以防止心衰和左室功能不全的复发（I，B-R）。√ LVEF改变不是单向的，既可以增加，也可以减少。其增减依赖于潜在病因、疾病持续时间、是否坚持GDMT以及其它造成心肌毒性的因素等。
√重要的是，对于许多使用GDMT将射血分数改善至正常范围的患者，停用药物治疗后射血分数会降低。
更新要点三：优化心衰诊断流程图
对于疑似心衰的患者，首先进行病史、体格检查、胸部X线片和心电图检查，如不符合心衰表现可直接排除心衰可能性。新指南推荐血浆利钠肽检测用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断，若患者NT-proBNP≥125 ng/L或BNP≥35 ng/L，再行超声心动图检查。对于强烈怀疑为心衰或NT-proBNP/BNP不可用时，仍然需要进行超声心动图来判断心脏结构和（或）功能异常。
图1 慢性心力衰竭的诊断流程
更新要点四：心衰4个阶段的定义和心衰预防措施更新
表2 心衰4个阶段与纽约心脏协会（NYHA）心功能分级的对照
➤推荐合并心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病患者使用钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）以降低心衰住院风险（I，A）。
➤建议检测利钠肽（BNP或NTproBNP）水平以筛查心衰高危人群（心衰阶段A）。
更新要点五：展示SGLT-2i治疗全射血分数慢性心衰的循证医学证据，更新了慢性HFmrEF和慢性HFpEF患者的治疗推荐
➤慢性HFmrEF和慢性HFpEF患者的治疗推荐更新
√ 新指南对SGLT-2i治疗慢性HFrEF、慢性HFmrEF以及慢性HFpEF均给予了I类推荐（A级证据）。
√ 新指南认为HFmrEF的临床特征以及对药物治疗的反应与HFrEF患者更相似，而不同于HFpEF。
√ 慢性HFpEF治疗的3个I类推荐为利尿剂、SGLT-2i、病因和合并症治疗。
➤SGLT-2i治疗全射血分数慢性心衰的循证医学证据
DELIVER和DAPA-HF III试验的汇总分析结果显示，在整个LVEF范围内，达格列净均可显著降低死亡、心衰住院和心血管死亡或心衰住院的复合终点。
图2 DELIVER和DAPA-HF III试验的汇总分析结果
更新要点六：强调了“新四联”在慢性HFrEF患者治疗中的基石地位，更新了其他有效治疗药物的推荐
➤新指南推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、SGLT-2i四联疗法作为HFrEF的基础治疗方案，除非药物禁忌或不耐受。
