{本文系京城明鉴真实案例，转载请注明来源}据送检材料载：2022年8月8日患者主因左髋部疼痛伴活动受限5天入院，临床诊断为左股骨颈骨折、偏瘫、脑梗后遗症等，经手术内固定治疗，转外院。现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。依据《中华人民共和国民法典》(中华人民共和国主席令第四十五号)、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗纠纷预防和处理条例》(国务院令第701号)、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》(法释[2020]17号)、《临床技术操作规范》(中华医学会)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(中华医学会)、《病历书写基本规范》、《医疗质量安全核心制度要点》(国卫医发[2018]8号)、《医疗损害司法鉴定指南》(SF/T 0097-2021)、《人身损害与疾病因果关系判定指南》(SF/T 0095-2021)、《医疗损害司法鉴定技术指南》、《医疗损害鉴定学》、《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》等相关法律、行政法规、部门规章、诊疗规范、指南、专家共识、专家意见，参考高等院校教材及专著，对委托方提供的病历进行文证审查，遵循司法部《司法鉴定程序通则》(中华人民共和国司法部令第132号)开展审查工作。Garden分型在国际上广泛应用，I型:不完全性骨折,股骨颈下方骨小梁部分完整,该型包括所谓“外展嵌插型”骨折;Ⅱ型:完全性骨折,但无移位;Ⅲ型:完全性骨折,部分移位，该型骨折X线片上可以看到骨折远端上移、外旋，股骨头常后倾,骨折端尚有部分接触;IV型:完全性骨折,完全移位,该型骨折X线片上表现为骨折端完全失去接触,而股骨头与髋臼相对关系正常。依据患者主诉、现病史、专科情况及辅助检查，医方诊断为股骨颈骨折，不违反诊疗常规；但应根据Garden分型（I～Ⅳ型），对其进一步具体分型，更有利于指导治疗方案及充分履行治疗风险及利弊的知情告知义务。1.无移位嵌插型股骨颈骨折，保守治疗具有避免手术风险、降低治疗费用等优点，主要缺点是骨折会发生再移位。移位型股骨颈骨折(GardenⅢ型、IV型)的治疗一般原则:在无手术禁忌证时，采用解剖复位、坚强内固定；老年患者多采用人工股骨头或全髋关节置换术。根据患者病情（如既往肢体偏瘫伴偏瘫侧股骨颈骨折），临床选择闭合复位手术内固定治疗，具有手术适应证，但应将替代医疗方案如人工股骨头置换、全髋关节置换（如更有利于降低术后死亡率；避免偏瘫肢体内固定装置脱位；再发卒中；血栓形成及股骨头坏死）等予以充分告知。2.术前准备：除血、尿、便常规检查以及出血、凝血时间的检查是手术前必要的检查,对肝、肾功能的了解也列为各种麻醉和手术的常规。根据正确的临床诊断，依据强有力的手术适应证，排除手术禁忌证，再行决定手术治疗方法。氯吡格雷为非竞争性血小板ADP受体拮抗药，其抑制作用可长达2～7天,甚至10天。因此,对择期手术病人,抗血小板治疗并非必须时，则应在术前7天停用氯吡格雷。在需要进行择期手术的患者中，如既往有卒中或短暂性神经功能障碍均是围手术期出现卒中的风险因素。栓塞所致卒中还可以通过未闭的卵圆孔导致动脉栓塞。若病人无症状但颈动脉处有杂音,出现卒中的风险为1%～2%,且常发生短暂性神经功能障碍症状。一项多中心研究发现,无症状但颈动脉狭窄达60%，病人围手术期死亡率达3%;颈动脉超声检查有利于评估其狭窄程度。患者术前行凝血系列检查提示异常时，医方应嘱其停用抗凝药物（如氯吡格雷）至少7日，再行复查凝血系列，根据停药后凝血指标情况再行决定是否手术；同时，对于既往已有卒中患者系再次卒中风险因素予以充分针对性告知，便于患者充分权衡利弊并做出是否手术或保守治疗的决定；术前建议对颈动脉行多普勒超声检查，有利于围手术期及预后风险评判及提示。3.骨科手术常用的麻醉方法有硬脊膜外阻滞、臂丛神经阻滞和局部麻醉。国际共识认为，出于对于老年患者脆弱脑功能的保护，推荐在能够满足外科麻醉水平的条件下，优选使用神经阻滞技术，包括椎管内麻醉，外周神经阻滞麻醉等方式，对于术前服用抗凝药物的患者，如果没有时间进行抗凝治疗替代转化，可以优选外周神经阻滞技术实施麻醉。医方采用全麻+神经阻滞技术时，应将选择全麻的风险获益充分告知患者为宜。4.老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则，针对脆弱脑功能老年患者，影响神经递质的药物如抗胆碱药物东莨菪碱、长托宁等，以及苯二氮类药物应该加以避免。审阅医方麻醉记录，其记载联合使用咪达唑仑，不符合诊疗常规。5.老年神经系统呈退行性改变，表现在日常生活、活动能力降低，对麻醉药品敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高。此类患者应由PACU主管麻醉医师和护士持续监护，应记录麻醉恢复期的生命体征,至少每15分钟记录一次,有特殊情况,随时记录。有条件的应建立麻醉信息系统,并与麻醉中的自动记录系统联网。麻醉苏醒和恢复早期患者应观察与记录的基本信息包括:意识状态、瞳孔大小和对光反应、气道是否通畅、呼吸频率和通气量、给氧情况、脉搏血氧饱和度、血压、心率和心律、疼痛评分、恶心和呕吐情况、静脉输液、创面出血情况、患者用药情况、体温、尿量和排尿功能、中心静脉压、呼末二氧化碳、引流量。椎管内麻醉还应观察麻醉平面、下肢感觉运动恢复情况。送检材料中未见有麻醉前评估及麻醉访视记录，关于上述麻醉监护记录记载不规范、欠完整。6.延迟手术（>12h）建议自入院之日开始到手术12h前应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用抗凝药物，应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风较高而禁忌抗凝时，建议筛查评估后，采用间歇充气加压装置或足底静脉泵与梯度压力弹力袜联合使用预防血栓。患者术前超声提示双下肢动脉粥样硬化斑块形成，具有形成血栓的危险因素，应遵上述常规行预防性血栓形成为宜。综上所述，结合当时、当地医疗技术一般水平，分析认为，A医院对SS的诊疗行为存在“违反具体规定、注意义务及告知义务”方面的医疗过错，该医疗过错行为与SS的损害后果之间存在一定因果关系，医疗过错原因力大小建议为“同等”～“主要”作用（医疗过错和患者自身因素在损害后果形成的过程中，所起的作用介于“基本相当”～“若没有医疗过错，损害后果一般不会发生”之间）。 |
