气胸中医诊疗专家共识* 陈志斌 兰 岚 （福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003） 中图分类号：R561.4 文献标志码：A 文章编号：1004-745X（2019）02-0189-04 doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2019.02.001 【摘要】 本专家共识为中国中医药管理局立项的 《2014 年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制 修订项目》之一，项目负责部门为中华中医药学会，在中医内科临床诊疗指南制修订专家总指导组的指导、监 督下实施。本共识按专家共识制订规范，完成文献检索、文献评价及总结、两轮专家问卷调查、专家论证会、专 家质量方法学评价和临床一致性评价，最终形成了《气胸中医诊疗专家共识》，提出了气胸诊疗指南的术语和 定义、诊断、辨证、治疗、预防和调护，供中医临床诊疗使用。 【关键词】 气胸 中医 专家共识 Expert Consensus on TCM Diagnosis and Treatment of Pneumothorax Chen Zhibin，Lan Lan. The Second People′s Hospital Affiliated to Fujian University of TCM，Fujian，Fuzhou 350003，China. 【Abstract】 This consensus is one of Chinese Medicine Standards Revision Project of Public Health Service Subsidy for TCM Department Approved by the Chinese Medicine Administration of China in 2014. The project responsible unit is Chinese Association of Chinese Medicine and implemented under the guidance and supervision of the general guidance group of TCM clinical diagnosis and treatment guide. This consensus is based on expert consensus，completes literature search，literature evaluation and summary，two rounds of expert questionnaire surveys，expert argumentation，expert quality methodological evaluation and clinical consistency evaluation，and finally Consensus Statement Regarding TCM Diagnosis and Treatment of pneumothorax was formed. The terminology and definition，diagnosis，syndrome differentiation，treatment，prevention and care of pneumothorax are proposed for TCM clinical diagnosis and treatment. 【Key words】 Pneumothorax；TCM；Consensus *基金项目：国家中医药管理局中医药标准制修订项目 （SATCM-2015-BZ114） -189-中国中医急症 2019 年 2 月第 28 卷第 2 期 JETCM. Feb. 2019，Vol. 28，No.2 1 术语和定义 气胸是指气体进入胸膜腔造成积气状态， 以突发 一侧胸痛、伴或不伴有呼吸困难、刺激性干咳等为主要 症状的病证。古代医籍无此病名，多归于中医之“胸痛” “喘证”“咳嗽”等范畴。 2 临床诊断［3-8］ 2.1 西医诊断 2.1.1 症状 突发一侧胸痛或胸闷， 伴或不伴呼吸困 难， 可有刺激性干咳。 原发性气胸患者通常症状较轻 微，而继发性气胸患者症状明显或程度更重，多以呼吸 困难为主要表现，易致张力性气胸。张力性气胸有精神 高度紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、出汗等表 现，甚至意识不清、呼吸循环衰竭。 2.1.2 体征 少量气胸体征可不明显， 大量气胸可见 气管向健侧移位，患侧胸部隆起，肋间隙膨隆，呼吸运 动及触觉语颤减弱，叩诊呈鼓音，心或肝浊音界缩小或 消失，听诊患侧呼吸音减弱或消失。低氧血症和血流动 力学不稳定提示可能存在张力性气胸。 2.1.3 影像学表现 影像学检查为诊断气胸的最可靠 方法。 标准立位后前位吸气相胸片可作为判断气胸的 首要诊断措施。 气胸的典型胸片表现为外凸弧形的细 线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，肺纹理消 失，线内为压缩的肺组织。 胸部 CT 对于诊断气胸较胸 片更为敏感，但并不推荐为常规检查。当需要诊断气胸 合并其他复杂肺部病变或接受外科治疗的患者可选择 胸部 CT 扫描。 气胸的 CT 表现为胸膜腔内出现极低密 度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。 2.1.4 诊断 根据症状、体征及影像学表现进行诊断。 胸片及胸部 CT 显示气胸线是确诊依据， 并可根据 X 线胸片对气胸量进行评估。 可于肺门水平计算肺切缘 与侧胸壁的距离，距离 1 cm 时，气胸量约占单侧胸腔 容量的 25%，距离 2 cm 时约为 50%，≥2 cm 为大量气 胸，＜2 cm 为小量气胸。 如从肺间气胸线至胸腔顶部估 计气胸大小，距离≥3 cm 为大量气胸，＜3 cm 为小量气 胸。 由于目前大多数医院已使用影像归档与通信系统 （PACS），故在测量气胸量时可使用其辅助功能，对测 定气胸量的大小可能更为准确。 2.2 中医证候诊断 2.2.1 瘀血阻滞证 胸部刺痛，固定不移，疼痛难忍， 干咳无痰，咳时疼痛加剧，气急或气喘，甚至不能平卧， 唇甲青紫，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。 2.2.2 肝郁气滞证 常因大怒或劳伤后起病， 突感胸 闷胸痛，上气喘急，咳嗽，呼吸或咳嗽时疼痛加重，平素 情志抑郁，善太息，病情多与情绪相关，夜寐不安，舌红 苔薄白，脉弦。 2.2.3 痰热壅肺证 胸痛，气短，气喘不能平卧，咳嗽， 咯痰黄稠，胸中烦闷，身热，面赤，口干，口臭，大便秘 结，小便色黄，舌红苔黄腻，脉滑数。 2.2.4 肺气不固证 突发胸闷痛，气短，动则喘甚，咳 嗽，咳声无力，心慌，倦怠懒言，语声低怯，自汗畏风，平 素易感冒，舌色淡，苔薄白，脉细。 2.2.5 肺肾两虚证 久咳不愈， 排便或劳累后突然胸 胁疼痛，喘促，呼多吸少，气不得续，咳嗽，胸闷心慌，少 气懒言，形瘦神惫，腰膝酸软，偏阳虚者见畏寒肢冷，小 便清长，舌淡，苔薄白，脉细弱；偏阴虚者见颧红盗汗、 潮热烦躁，口咽干燥，舌红，少苔或无苔，脉细弱。 2.3 鉴别诊断 2.3.1 急性心肌梗死 有突然胸痛、胸闷、甚至呼吸困 难、休克等临床表现，但常有高血压病、冠状动脉粥样 硬化性心脏病等病史，可有心音性质及节律改变，或有 左心功能不全体征，无气胸体征。不能区别时应先行床 边心电图或胸片检查，同时肌钙蛋白、血清酶学等实验 室检测结果可辅助鉴别。 2.3.2 急性肺栓塞 大面积肺栓塞也可突发起病，呼 吸困难，胸痛，烦躁不安，惊恐甚至濒死感，临床上与气 胸相似。 但患者可有咯血、低热和晕厥，并常有下肢或 盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等 血栓来源的基础病，或长期卧床的老年人。 体检、胸部 X 线及凝血功能等实验室检查可鉴别。 2.3.3 肺大泡 位于肺周边的肺大泡， 尤其是巨型肺 大泡易被误认为气胸。肺大泡通常起病较缓，呼吸困难 并不严重，而气胸症状多突然发生。影像学肺大泡气腔 呈圆形或卵圆形，疱内有细小纹理。而气胸则呈胸外侧 的透光带，其中无肺纹理可见。 3 临床治疗与推荐建议 3.1 分证论治 3.1.1 瘀血阻滞证 治法：活血行气、宁络止痛。 推荐 方：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。 （推荐强度：D。 证 据级别：Ⅲ级）［9-11］ 。 常用药：当归、生地黄、桃仁、红花、 枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等。加减：胸痛 较甚者加乳香、延胡索活血行气止痛。咳喘较甚者加葶 苈子、白芥子、杏仁泻肺止咳平喘。若腑气不利，大便不 畅者，加用大黄、厚朴通腑泄壅。 3.1.2 肝郁气滞证 治法：理气开郁、降气止痛。 推荐 方：柴胡疏肝散加减（《景岳全书》）加减。 （推荐强度： E。 证据级别：Ⅳ级）。 常用药：陈皮、柴胡、枳壳、白芍、 香附、川芎、炙甘草等。 加减：肝郁气滞较重者，可加用 郁金、青皮疏肝理气。若有心悸、失眠者加酸枣仁、合欢 皮、远志养心解郁安神。 气促明显者，加旋覆花、紫苏 子、地龙降逆止咳平喘。 咳嗽甚者，可加杏仁、百部、紫 菀等降气止咳。针灸治疗：取尺泽、肺俞、定喘、膻中、肝 俞、气海、足三里等穴位，毫针针刺或电针治疗，每日 1 -190-中国中医急症 2019 年 2 月第 28 卷第 2 期 JETCM. Feb. 2019，Vol. 28，No.2 次。 （推荐强度：E。 证据级别：Ⅳ级）。 3.1.3 痰热壅肺证 治法：清热化痰、止咳平喘。 推荐 方：桑白皮汤（《景岳全书》）加减。 （推荐强度：E。 证据 级别：Ⅳ级）。常用药：桑白皮、法半夏、紫苏子、杏仁、贝 母、黄芩、黄连、山栀子、生姜等。 加减：如身热重，可加 石膏清热泻火。喘甚痰多者，加用海蛤壳、鱼腥草、冬瓜 仁清热泻肺、化痰泄浊。 中成药：痰热清注射液 20 mL 溶于 5％葡萄糖注射液 250 mL 中静 脉 滴 注， 每 日 1 次，7 d 为 1 疗程，可持续 1~2 个疗程。 （推荐强度：E。 证据级别：Ⅳ级）。针灸治疗：取尺泽、曲池、偏历、阳溪、 阴陵泉等穴位，毫针针刺或电针治疗，每日 1 次。（推荐 强度：E。 证据级别：Ⅳ级）。 3.1.4 肺气不固证 治法：补益肺气、降逆止咳。 推荐 方：补肺汤（《永类钤方》）加减。 （推荐强度：D。 证据级 别：Ⅲ级）［12］ 。 常用药：人参、黄芪、熟地黄、五味子、紫 菀、桑白皮等。加减：喘咳较著者，可加用沉香、紫苏子、 杏仁、百部、诃子降气止咳。 偏阴虚者加用沙参、麦门 冬、玉竹、百合滋养肺阴。 若兼有中气虚弱，肺脾同病， 食少便溏等，配合四君子汤补脾养肺。 伴有悬饮者，加 用桔梗、茯苓、葶苈子、益母草活血利水。 中成药：黄芪 注射液 40 mL 溶于 5％葡萄糖注射液 250 mL 中静滴， 每日 1 次，7 d 为 1 疗程，可持续 1~4 个疗程。 （推荐强 度：B。 证据级别：Ⅰ级）［13-14］ 。 3.1.5 肺肾两虚证 治法：补肺益肾、纳气定喘。 推荐 方：金匮肾气丸（《金匮要略》）合补肺汤（《永类钤方》） 加减。 （推荐强度：C。 证据级别：Ⅱ级）［15］ 。 常用药：桂 枝、附子、熟地黄、山茱萸肉、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、 人参、黄芪、熟地黄、五味子、紫菀、桑白皮等。 加减：肾 虚不纳、动则气喘者，可加用补骨脂、胡桃肉、紫河车补 肾纳气。四肢不温、口唇紫绀加肉桂、干姜温阳通脉。若 肾阴虚者，宜用七味都气丸合生脉散加减滋阴纳气。日 久不愈者，可加白及、诃子敛肺生肌。 3.2 西医治疗［3-8］ 根据患者症状、 血流动力学是否稳定、 气胸量大 小、气胸类型（原发性气胸或继发性气胸）、初发或复 发、初始治疗效果等选择合适的方法进行治疗。 3.2.1 保守治疗 主要适用于少量闭合性气胸患者， 首 次 发 生，症 状 轻，不 伴 有 呼 吸 困 难，气 胸 量 20%以 下。应绝对卧床休息，尽量少讲话，减少肺活动，保持大 便通畅，酌情使用镇静、镇痛、止咳药物。可给予高浓度 吸氧处理，促进肺复张。 同时积极治疗肺基础疾病。 3.2.2 排气治疗 气胸量＞20%或有明显呼吸困难患 者，尤其是张力性气胸患者需要紧急排气。抽气是迅速 解决呼吸困难的首要措施。 有胸膜腔穿刺抽气法及胸 腔闭式引流术两种方法。 胸膜腔穿刺抽气法适用于急 救，或小气量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭 合性气胸患者。 胸腔闭式引流术适用于单纯抽气失败