fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 中华神经科杂志 2022 年6 月第 55 卷第 6 期 Chin J Neurol, June 2022, Vol. 55, No. 6 中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗 指南2022 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华医学会神经 病学分会神经血管介入协作组 通信作者：刘新峰，东部战区总医院神经内科，南京 210002，Email：xfliu2@vip.163.com； 彭斌，中国医学科学院北京协和医院神经科，北京 100730，Email：pengbin3@hotmail. com；王拥军，首都医科大学附属北京天坛医院神经内科 国家神经系统疾病临床医学研 究中心，北京100070，Email：yongjunwang1962@gmail.com 【摘要】 中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组和神经血管介入协作组组织相关专家在 《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2018》的基础上，结合近3年来相关的循证医学证据 和我国的临床实际，制订了《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》。这一指南对急性 缺血性卒中早期血管内介入治疗的适应证和禁忌证、流程管理、术前评估、血管内治疗策略、围手术期 管理、体系建设和人员培训进行了广泛更新，旨在为临床实践给予规范性指导。 【关键词】 脑缺血； 卒中； 机械取栓； 溶栓治疗； 指南 Chinese guidelines for the endovascular treatment of acute ischemic stroke 2022 Chinese Society of Neurology, Chinese Stroke Society, Neurovascular Intervention Group of Chinese Society of Neurology Corresponding authors: Liu Xinfeng, Department of Neurology, General Hospital of Eastern Theater Command, Nanjing 210002, China, Email: xfliu2@vip.163.com; Peng Bin, Department of Neurology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China, Email: pengbin3@hotmail. com; Wang Yongjun, Department of Neurology, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, National Clinical Research Center for Neurological Diseases, Beijing 100070, China, Email: yongjunwang1962@gmail.com 【Abstract】 Chinese guidelines for the endovascular treatment of acute ischemic stroke 2022 are based on the current available evidence and the realities of clinical practice in China. These guidelines supersede the 2018 guidelines. The writing members of the guidelines were appointed by the Chinese Stroke Society and Neurovascular Intervention Group of Chinese Society of Neurology. This guideline provides an up‑to‑date comprehensive set of recommendations on the indications and contraindications of early endovascular treatment, process management, preoperative evaluation, endovascular treatment strategy, perioperative management, system construction and personnel training. The purpose of the guideline is to achieve standardized guidance for the endovascular treatment for ischemic stroke. 【Key words】 Brain ischemia; Stroke; Mechanical thrombectomy; Thrombolytic therapy; Guideline Conflicts of interest: None declared 脑血管病是我国居民的第一位死亡原因，并且 中国人群的终生卒中患病风险居世界首位［1⁃2］ 。缺 ·指南· DOI：10.3760/cma.j.cn113694-20220225-00137 收稿日期 2022-02-25 本文编辑 许倩 引用本文：中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组, 中华医学会神经病学分 会神经血管介入协作组. 中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022[J]. 中华神经科杂志, 2022, 55(6): 565-580. DOI: 10.3760/cma.j.cn113694-20220225-00137. · 565 ·fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 中华神经科杂志 2022 年6 月第 55 卷第 6 期 Chin J Neurol, June 2022, Vol. 55, No. 6 血性卒中在所有卒中住院患者中占 81.9%［3］ ，其中 大血管闭塞导致的卒中病情重、预后差，给个人、家 庭、社会带来严重的医疗负担。2015 年相继发表 的几项大型临床研究结果证实，对于合理筛选的大 血管闭塞卒中患者，早期血管内治疗可带来显著的 临床获益［4⁃7］ 。中华医学会神经病学分会及其脑血 管病学组和神经血管介入协作组于2018年更新发 布了《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指 南2018》［8］ 。该指南不仅对急性缺血性卒中早期血 管内治疗作出了详细、准确的推荐，也对急性缺血 性卒中早期血管内治疗进行了系统性规范，有力推 动了我国缺血性卒中急性期血管内介入治疗的 发展。 自 2018 版指南发布以来，又有一系列的临床 研究出现，在治疗理念、适用范围及技术层面提供 了更多的循证医学证据。基于此，中华医学会神经 病学分会及其脑血管病学组和神经血管介入协作 组组织国内本领域专家，采用循证医学的方法，制 订《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南 2022》，旨在对急性缺血性卒中早期血管内治疗的 适应证和禁忌证、治疗策略、围手术期管理，以及体 系建设与人员培训等诸多方面进行系统规范，为临 床医生在急性缺血性卒中早期血管内治疗提供 依据。 本指南在循证医学原则的指导下，参考国际规 范，结合国情、可操作性和新研究证据进行修订。 推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用 标准，并结合国情和实用性制订。对每项治疗措施 或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索时间 截至2021年12月）的归纳和分析评价，然后根据证 据等级和共识给出推荐意见。推荐强度和证据级 别 参 考《中 国 急 性 缺 血 性 脑 血 管 病 诊 治 指 南 2014》［9］ 。推荐强度分 4 级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱。 证据等级分4级，A级最高，D级最低。 一、急性缺血性卒中早期血管内介入治疗适应 证和禁忌证 目前发表的多项大型临床研究结果证实，对于 合理筛选的大血管闭塞卒中患者，早期血管内治疗 可带来显著的临床获益。基于这些临床研究的纳 入及排除标准［4⁃7，10⁃14］ ，制订适应证及禁忌证如下。 （一）适应证 1.急性缺血性卒中，影像学检查证实为大动脉 闭塞。 2. CT排除颅内出血。 3. 前循环闭塞发病时间在 6 h 以内；前循环闭 塞发病时间为6~24 h，经过严格的影像学筛选后可 推荐血管内治疗；后循环大血管闭塞发病时间在 24 h以内，血管内治疗是可行的。 4.患者或法定代理人签署知情同意书。 （二）禁忌证 1. 严重活动性出血或已知有明显出血倾向者。 2. 严重心、肝、肾等脏器功能不全。 3. 结合患者病情资料及检查结果，预期生存期 小于90 d。 如患者具备上述禁忌证，但因缺血性卒中可致 短期内存在危及生命的严重后果，临床医生需进一 步权衡利弊，可在与患者或家属充分沟通并获取知 情同意后进行血管内治疗。 对于高龄卒中患者，由于几项临床研究均纳入 了年龄大于 85 岁以上的患者，提示高龄患者行血 管内治疗是可行的［4，11］ 。对于儿童及孕妇等特殊 群体的血管内介入诊疗证据，目前也有相应的研究 报道，有最小年龄为 7 岁的儿童采取血管内治 疗［15］ 。妊娠不应是血管内治疗的绝对禁忌证，但对 于怀疑大血管闭塞的孕妇卒中患者，在行介入诊疗 的过程中，应当给予必要的腹部射线防护［14，16］ 。而 对于儿童人群的大血管闭塞卒中，研究结果显示早 期血管内治疗可显著改善患儿的神经功能，其安全 性与成人患者相比无明显差异［15］ 。 二、流程管理 急性缺血性卒中院前转运分为逐级转运（drip and ship）模式和直接转运（mothership）模式［17⁃18］。 逐级转运模式是指先将患者送至就近的卒中中心， 符合条件可行静脉溶栓。如果怀疑或经影像学证 实为大血管闭塞，启动静脉溶栓后即刻转运至具备 血管内治疗能力的卒中中心。逐级转运模式早期 应用静脉溶栓能够溶解或缩小血栓，提高血管首次 再通率。有研究结果显示，静脉溶栓后的转诊模 式，可以使大血管闭塞患者获益，和直接转运模式 相比，血管开通率一致，但术后美国国立卫生研究 院 卒 中 量 表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分更低［19］ 。 直接转运模式是指直接将患者送至具有血管 内治疗能力的卒中中心。直接转运模式避免了逐 级转运模式中院间转运产生的时间延误，虽然延迟 了静脉溶栓，但血管内治疗的启动时间提前。来自 真实世界和随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究发现，与院间转运模式相比，直接 · 566 ·fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 中华神经科杂志 2022 年6 月第 55 卷第 6 期 Chin J Neurol, June 2022, Vol. 55, No. 6 转运模式缩短了发病到血运重建的时间，提高了良 好预后的比例［19⁃20］ 。 在院内延误控制方面，荷兰急性缺血性卒中血 管内治疗多中心随机临床试验（MR CLEAN）、梗死 核心较小的前循环近端闭塞患者进行血管内治疗 并最大限度缩短 CT 扫描到血管再通时间试验 （ESCAPE）、Solitaire支架取栓治疗急性缺血性卒中 试验（SWIFT PRIME）、急性神经功能缺损患者扩展 时间窗溶栓后联合动脉治疗试验（EXTEND⁃IA）和 8 h 内前循环卒中 Solitaire 取栓与标准药物治疗比 较试验（REVASCAT）结果提示，血管内治疗组中位 发 病 至 穿 刺 时 间 分 别 为 260、185、224、210 和 269 min。一项纳入上述 5 项研究的荟萃分析—— 多项血管内治疗卒中试验高效再灌注评价研究 （HERMES）结果显示，发病 3、6 和 8 h 内完成动脉 穿刺，相比标准药物治疗，血管内治疗的相对获益 比分别为 2.79、1.98 和 1.57。在完成再通治疗的 390例患者中，每小时的治疗延误会降低6.7%的总 获益和 5.2% 的功能独立患者比例［21］ 。因此，在临 床实际操作中应完善流程优化，对符合血管内治疗 适应证的患者尽早实施介入治疗。 急性大血管闭塞并符合溶栓条件的缺血性卒 中患者能否跨过静脉溶栓直接进行机械取栓尚存 争议。血管内取栓术联合和不联合重组组织型纤 溶 酶 原 激 活 剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt⁃PA）静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的比 较研究（DIRECT⁃MT）是一项比较机械取栓联合或 不联合静脉溶栓治疗急性缺血性卒中疗效评估的 前瞻性多中心随机对照试验。分析结果显示，在具 备快速启动血管内治疗的卒中中心，直接取栓组在 主要结局方面不劣于桥接治疗组（校正 OR=1.07， 95%CI 0.81~1.40；P=0.04），但直接取栓组的取栓术 前成功再通比例（2.4%比7.0%）和总体成功再通比 例（79.4%比84.5%）低于桥接治疗组。直接取栓组 和桥接治疗组的90 d病死率分别为17.7%和18.8% （P=0.71）［22］ 。结果提示对于急性前循环大血管闭 塞，在能够快速启动血管内治疗的卒中中心，直接 取栓是可行的。 比较急性前循环大血管闭塞单纯血管内治疗 联合与不联合 rt⁃PA 静脉溶栓治疗效果试验，在入 组 234 例患者后因表现出显著的有效性而提前终 止。234 例患者中有 116 例为单纯血管内治疗组， 118 例为桥接治疗组，分析结果显示，在 90 d 的良 好独立神经功能预后方面，单纯血管内治疗组与桥 接治疗组的比较达到了非劣效性统计阈值（54.3% 比46.6%，P=0.003）［23］ 。 血管内治疗联合rt⁃PA静脉溶栓与不使用静脉 溶栓治疗颈内动脉及大脑中动脉M1段闭塞所致急 性卒中的比较试验（SKIP）是一项由日本23家医院 发起的多中心、随机、开放标签、非劣势临床试验， 比较发病 4.5 h 以内颈内动脉及大脑中动脉 M1 段 急性闭塞采取直接取栓与桥接治疗的有效性和安 全性，其中 rt⁃PA 静脉溶栓的剂量为 0.6 mg/kg。研 究 自 2017 年 1 月 1 日 至 2019 年 7 月 31 日 纳 入 204 例 患 者 ，其 中 直 接 取 栓 101 例 ，桥 接 取 栓 103例。主要终点事件为良好功能预后［定义为90 d 改良Rankin量表（mRS）评分0~2分］，直接取栓和 桥接治疗组预后良好率分别为59.4%与57.3%（率 差为2.1%，率差的单侧97.5%CI下限为11.4%；OR= 1.09，OR 值的单侧 97.5%CI 下限为 0.63；P=0.18）； 次要终点事件为90 d病死率，结果提示直接取栓组 与桥接组的 90 d 病死率未见明显差异（7.9% 比 8.7%；OR=0.90，95%CI 0.33~2.43，P>0.99）。安全 事件定义为36 h内发生的脑出血和症状性脑出血， 结果提示直接取栓组的脑出血发生率低于桥接治 疗组（33.7% 比 50.5%；OR=0.50，95%CI 0.28~0.88， P=0.02）。症状性出血的发生率在两组间未见明显 差异（5.9% 比 7.7%；OR=0.75，95%CI 0.25~2.24，P= 0.78）。SKIP 研究结果提示，直接取栓术与静脉溶 栓联合机械取栓术相比，在良好功能预后上未能显 示出非劣效性［24］ 。 MR CLEAN⁃NOIV研究探讨了对于大血管闭塞 引起的前循环急性缺血性卒中，直接取栓是否优于 静脉溶栓联合血管内治疗，同时进行了非劣性和安 全性比较。该研究纳入 540 例患者，按照 1∶1 的比 率分为静脉溶栓联合血管内治疗组和直接取栓组。 研究结果显示，两组患者发病90 d的神经功能预后 （mRS 评分）差异无统计学意义（OR=0.88，95%CI 0.65~1.19）。直接取栓组与静脉溶栓联合血管内治 疗 组 发 病 90 d mRS 评 分 0~1 分 的 比 例 分 别 为 16.1% 和 15.4%（OR=1.01，95%CI 0.63~1.63），发病 90 d mRS评分0~2分的比例分别为49.1%和51.1% （OR=0.95，95%CI 0.65~1.40）［25］ 。此外，2021 年第 7 届 欧 洲 卒 中 组 织 大 会（ESOC 2021）上 报 道 的 SWIFT DIRECT 研究（尚未正式发表），其研究结果 同样未能证明直接取栓非劣效于桥接取栓。两组 患者都有较高比例达到了溶栓治疗的良好预后，再 通率均较高；且症状性颅内出血的发生概率均都 · 567 ·fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 中华神经科杂志 2022 年6 月第 55 卷第 6 期 Chin J Neurol, June 2022, Vol. 55, No. 6 较低。 静脉溶栓⁃血管内介入的桥接治疗是目前处理 时间窗内急性大血管闭塞卒中患者的首选方式，虽 然该治疗方式神经功能快速改善的患者比例更高， 但出血率也有所增高［26］ 。基于上述RCT研究结果， 考虑急性大血管闭塞卒中患者静脉溶栓效果有限， 在能够快速启动血管内治疗的卒中中心，直接取栓 治疗可能是可行的。未来仍需要开展进一步的研 究，探讨精准的个体化方案，筛选更适合直接取栓 的患者。 我国各地区医疗水平和医疗资源差异较大，需 根据患者发病时间、各级医院的位置、距离及初级 救治机构的工作效率进行个体化选择。在进行转 诊时，应快速对本区域各急救及卒中中心进行梳 理，从而为患者制订个体化的最佳运送策略。 推荐意见：（1）对于需要进行闭塞血管开通的 急性大血管闭塞卒中，应迅速将患者就近运送至卒 中中心救治（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）绕过能够静 脉溶栓的卒中中心直接转运至具备血管内治疗的 卒中中心，患者是否获益仍不确定（Ⅱ级推荐，B级 证据）。（3）在行静脉溶栓桥接机械取栓过程中，不 应等待观察静脉溶栓的具体疗效（Ⅰ级推荐，B 级 证据）。（4）对于发病 4.5 h 内的急性前循环大血管 闭塞卒中，符合条件的推荐静脉溶栓⁃血管内介入 的桥接治疗模式（Ⅰ级推荐，A级证据）。在能够快 速启动血管内治疗的卒中中心，经过充分评估的病 例，越过静脉溶栓直接进行血管内治疗是可行的， 但临床获益有待于进一步证实（Ⅱ级推荐，B 级证 据）。（5）对于发病 4.5~24 h 内的大血管闭塞卒中， 经过充分评估后，直接进行血管内治疗（Ⅰ级推荐， A级证据）。 三、术前评估 （一）临床症状及评估量表 急性卒中患者的症状往往以突发神经功能障 碍为主，但后循环卒中的临床表现可以为头晕等非 特异性症状，需加以注意。卒中评分或量表可对患 者的神经功能进行快速的评估，预测急性缺血性卒 中大血管闭塞的评分量表包括简易评分量表及复 杂评分量表。简易评分量表适用于医务辅助人员， 包括：辛辛那提卒中诊断评估工具（C⁃STAT）［27］ 、洛 杉矶运动量表评分（LAMS）［28］ 、院前急性卒中严重 程度评分（PASS）［29］ 和凝视⁃面部⁃肢体⁃语言⁃时间评 分（G⁃FAST）［30］ 等。复杂评分量表适用于卒中医师 及护士，包括快速动脉闭塞评估量表（RACE）［31］ 、 NIHSS 和洛桑急性卒中登记分析（ASTRAL）［32］ 等。 由于大部分量表基本是为前循环卒中设计的，因此 对于后循环卒中的预测评估作用有限。NIHSS 评 分是预测大血管闭塞最为有效的评分工具之一。 荟萃分析结果显示，患者 NIHSS 评分≥10 分时，可 达到最佳敏感度（73%）和特异度（74%）的平衡［33］ 。 （二）术前影像学评估 符合急性缺血性卒中症状的患者，应在到达医 院后立即予以颅脑影像学评估，缩短从入院到完成 影像学评估的时间。合理的影像学检查有利于排 除颅内出血及占位等病变。此外，影像学检查可以 帮助判断大血管闭塞的部位、评估侧支循环、识别 梗死核心区域及缺血半暗带、筛选出能够通过血管 内治疗获益的患者［34］ 。 头颅非增强 CT 平扫（non⁃contrast CT，NCCT）、 头颅 MRI 均可以在血管内治疗前有效排除颅内出 血及占位性病变。大脑中动脉高密度征对于大血 管闭塞有预测价值。MRI 检查发现的 DWI 高信号 有助于识别急性缺血性卒中，并计算梗死体积。 梗死核心的大小与患者的临床预后密切相关， 梗死核心越小，患者预后良好的可能性越大。评估 梗死核心大小的影像学指标主要为 Alberta卒中