中华临床医师杂志(电子版)2016 年 6 月第 10 卷第 12 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),June 15,2016,Vol.10,No.12 ·1846· ·临床教学· 脊髓血管解剖与脊髓血管病的教学方法 曹向宇 【摘要】 随着医学影像学的进步，脊髓血管病的检出率不断提高。由于脊髓血管形态的复杂 性，对于脊髓血管解剖和脊髓血管病教学工作具有较大的难度，主要难点包括：脊髓血管的供血动 脉来源、脊髓前动脉和脊髓后动脉的形态、根髓大动脉闭塞的危害、脊髓血管病的鉴别诊断等。本 文主要对于脊髓血管解剖和脊髓血管病相关的教学难点进行剖析，并结合日常的教学经验阐述解决 这些教学难点的具体方法。 【关键词】 脊髓血管疾病； 放射学 Teaching strategies of spinal cord vascular and spinal vascular diseases Cao Xiangyu. Department of Neurology, the PLA General Hospital, Beijing 100853, China Email: catheter301@126.com 【Abstract】 With the progress of medical imaging, the detection rate of spinal vascular disease is increasing. Because of the complexity of the spinal vascular morphology, it is difficult to teach the spinal cord vascular and spinal vascular diseases. The main difficulties include: the supply arteries of spinal cord blood vessels, the morphology of the anterior spinal artery and posterior spinal artery, the harm of Adamkiewicz artery occlusion, the differential diagnosis of spinal vascular diseases, etc. In this paper, we mainly analyzed the teaching difficulties of spinal vascular anatomy and spinal vascular diseases, and combined with the daily teaching experience to elaborate the specific methods to solve these problem. 【Key words】 Spinal cord vascular diseases; Radiology 脊髓血管的解剖结构是人体各组织中最为复 杂的。主要表现在脊髓供血动脉来源异常广泛，脊 髓表面的脊髓前动脉、脊髓后动脉走形变异较大。 当存在脊髓血管病时，脊髓血管的形态将更为复 杂、多变[1-3]。同时由于脊髓血管病的临床发病率较 低，因此神经科医师对于脊髓血管解剖和脊髓血管 病影像学表现的理解经常较为欠缺。如何能向神经 科医师清楚、直观地介绍好脊髓血管知识一直是教 学中的一个难题。 一、脊髓血管解剖教学难点 1. 脊髓血管供血动脉的来源：由于脊髓贯穿人 体的躯干部，因此脊髓血管的供血来源非常复杂， 包括双侧颈动脉、椎动脉、甲颈干、肋颈干、肋间 动脉、腰动脉、髂动脉等近 40 支供血动脉，很多 学员会对这些与神经科联系不大的动脉解剖感到 不理解，进一步影响对于脊髓血管解剖认识。 2. 脊髓前动脉及脊髓后动脉的形态：脊髓的供 血动脉发出前根髓动脉汇入脊髓前动脉、后根髓动 DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2016.12.042 作者单位：100853 北京，解放军总医院神经内科 Email: catheter301@126.com 脉汇入脊髓后动脉，并在血管造影上形成了特定的 发卡样结构[4-6]。但是脊髓前动脉与脊髓后动脉全程 是什么样的结构，并不能通过血管造影显示出来， 这就会让学员很难理解脊髓前动脉、脊髓后动脉的 整体结构。 3. 根髓大动脉闭塞的危害：脊髓的前根髓动脉 有 3～5 支，后根髓动脉有 8～10 支[7]，但是只有根 髓大动脉闭塞会导致脊髓缺血。学员会非常地不理 解，为什么只是一支髓动脉的闭塞，脊髓前动脉是 通畅的，就会出现脊髓前动脉供血区的缺血。 4. 脊髓血管病的鉴别诊断：临床上最为常见的 脊髓血管病包括：硬脊膜动静脉瘘（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）、髓周动静脉瘘、脊 髓动静脉畸形。由于这些疾病的供血动脉、动静脉 瘘位置、畸形血管团结构、引流静脉等情况各异， 因此对于刚接触脊髓血管病的学员，很难在进行数 字减影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）读片时做出正确的鉴别诊断，经常张冠李戴。 二、脊髓血管解剖教学难点的应对方法 1. 脊髓供血动脉的讲解方法：首先分别讲解供 应脊髓的各支供血动脉的来源，可以按照解剖的位中华临床医师杂志(电子版)2016 年 6 月第 10 卷第 12 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),June 15,2016,Vol.10,No.12 ·1847· 置从上到下或从下到上顺次讲述，方便学员记忆理 解。同时需要特别强调并不是每一支供血动脉均会 分出根动脉向脊髓供血，大多数人群前根髓动脉大 致 3～5 支，后根髓动脉大致 8～10 支。指导学员翻 阅凌峰教授的《介入神经放射学》的脊髓血管解剖章 节，其内不仅有简练的中英文对照说明，还有精美手 绘的示意图可以协助记忆供血动脉[8]。 2. 脊髓前动脉及脊髓后动脉的形态的讲解方 法：向学员讲解脊髓前动脉和脊髓后动脉并不是我 们标准意义上的一支血管，也不是从双侧椎动脉 V4 段发出贯穿整个脊髓的单支血管。而是一支起 源于双侧椎动脉在下行过程中需要不断接受各支 根髓动脉供血的血管，如果没有各支根髓动脉的补 充供血，脊髓前动脉或脊髓后动脉依靠椎动脉的少量 供血，是不能供应脊髓全程的。同时脊髓前动脉和脊 髓后动脉走行是十分迂曲的，并不像一般印象中沿脊 髓前正中沟和后外侧沟笔直走行的血管[9-12]。我们可 以向学员举例类比，脊髓前动脉和脊髓后动脉的走 行方式特别像长江的灌溉方式，长江发自青藏高 原，但是青藏高原的少量冰川雪水是不足以让长江 绵延 6 000 公里流入大海的，需要沿途不断地接受 支流的汇入才能让长江灌溉中国广大的地区，这就 如同脊髓前动脉需要不断接受根髓动脉的供血一 样，如果把长江比作脊髓前动脉，那么支流就可以 比作根髓动脉。 3. 脊髓血管发卡结构的来源的讲解方法：在进 行脊髓血管造影时可以看到发卡样的特殊结构，很 多学员会误称为脊髓前动脉发卡，其实这个发卡样 结构既不属于脊髓前动脉，也不属于前根髓动脉， 而是前根髓动脉和脊髓前动脉共同组成的发卡弯 样结构（图 1）。这是由于胚胎发育时即形成了前根 髓动脉向脊髓前动脉汇入的结构，前根髓动脉从椎 间孔进入，呈垂直的角度与脊髓前动脉相汇合。但 是随着胚胎继续发育，椎体的生长速度超过了脊髓 的生长速度，沿椎间孔进入的前根髓动脉被不断向 下拉，导致前根髓动脉进入蛛网膜下腔后需要上行 一段距离才能汇入到脊髓前动脉，由此形成了独特 的发卡样结构[13]。由于椎体越向下方，同节段的椎 体与相应节段的脊髓相距更远，因此腰段的发卡样 结构最为显著。脊髓后动脉的发卡结构与脊髓前动 脉大致相同，只是角度略微圆钝。 4. 根髓大动脉损伤导致严重并发症的原理：我 们都知道根髓大动脉（Adamkiewicz 动脉）是发自 胸 8 肋间动脉至腰 2 动脉的一支较为粗大前根髓动 脉，一旦损伤会导致严重的脊髓神经功能缺失。主 要原理有两种可能，第一种可能是部分人群的脊髓 前动脉在根髓大动脉汇入以上节段有部分中断，一 旦根髓大动脉闭塞，就会导致胸腰段脊髓前动脉供 血区严重的缺血。第二种可能是根髓大动脉是脊髓 前动脉最大的供血支，如果没有根髓大动脉的补充 供血，纤细的脊髓前动脉不足以携带足够的血液供 应胸腰段脊髓，因此也会导致脊髓胸腰段严重缺血 事件的发生[14-17]。可以向学员继续应用长江作为类 比，讲解如果一旦长江上游最大的支流被截断，长江 将不会有充足的水流灌溉长江中下游地区。 三、脊髓血管病鉴别诊断的教学方法 1. SDAVF 的诊断：SDAVF 主要的构成结构包 括：供血动脉、动静脉瘘口、引流静脉。向学员讲 述 SDAVF 包括两重含义：硬脊膜和动静脉瘘，硬 脊膜的含义是瘘口在硬脊膜上，动静脉瘘的含义是 病变的性质是动静脉瘘。由于瘘口在硬脊膜上，也 就是动脉和静脉过度的位置在硬脊膜上，因此瘘口 的存在部位只能在硬脊膜裸露的椎间孔位置，椎间 孔的外侧是供血动脉，椎间孔的内侧就是脊髓周围 的引流静脉。SDAVF 的引流静脉先会呈单支样的结 构引流，在汇入脊髓周围静脉后会呈多支样的结构沿 脊髓周围向上或向下引流[18-22]。因此我们在观察 SDAVF 的 DSA 影像时，会发现在椎间孔的硬脊膜 处有一团丛状血管，这就是瘘口所在的部位，丛状血中华临床医师杂志(电子版)2016 年 6 月第 10 卷第 12 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),June 15,2016,Vol.10,No.12 ·1848· 管的近端血管较细，这就是供血动脉，丛状血管的远 端血管较粗，这就是蛛网膜下腔内的引流静脉。 2. 髓周动静脉瘘的诊断：向学员讲述髓周动静 脉瘘的关键点在于髓周，即瘘口的位置在脊髓周围 的蛛网膜下腔内，这就要求供血动脉和引流静脉的 过度点在脊髓周围的蛛网膜下腔，因此供血动脉必 须是脊髓周围动脉，它可能是脊髓后外侧沟内两支 脊髓后动脉或前正中沟内的脊髓前动脉。可以提示 学员在进行 DSA 读片时，会发现髓周动静脉瘘都 会存在根髓动脉与脊髓动脉组成的发卡样结构，血 管在出现发卡样结构后向下走行一段后会突然增粗， 这个突然增粗的位置就是动静脉瘘口的位置，增粗的 静脉也会沿着脊髓周围向上或向下引流[23-28]。在脊髓 核磁影像中可以看到蚯蚓样增粗的血管都是脊髓 周围的引流静脉，而供血动脉很难被识别。 3. 脊髓动静脉畸形的诊断：向学员讲述脊髓动 静脉畸形的核心是在脊髓组织内有动静脉畸形血 管团存在，由于畸形血管团存在于髓内，因此供血 动脉也必须是脊髓前动脉或脊髓后动脉[29]。所以脊 髓动静脉畸形造影时是可以看见发卡样结构的，脊 髓动静脉畸形的引流静脉也是沿脊髓周围引流，在 核磁检查的 T2WI 同样可以发现脊髓周围呈蚯蚓样 的流空影。 4. 三种脊髓血管畸形的鉴别诊断：脊髓血管畸 形的动脉期髓周动静脉瘘和脊髓动静脉畸形均可 以看到发卡样结构，而 SDAVF 不能看见发卡样结 构。脊髓动静脉畸形具有畸形血管团，而髓周动静 脉瘘只有一个明确的瘘口。在静脉期由于一般脊髓 动静脉畸形和髓周动静脉瘘的流量较大，因此在核 磁影像上的流空影会较 SDAVF 更为清晰。由于脊 髓动静脉畸形和髓周动静脉瘘为先天性疾病，而 SDAVF 为后天性疾病，因此脊髓动静脉畸形和髓周 动静脉瘘的发病年龄较低，而 SDAVF 发病年龄一 般在 40 岁以上。 综上所述，脊髓血管解剖结构重要而复杂，深 刻理解脊髓血管解剖结构是认识脊髓血管病的基 础。可建议学员多练习识读脊髓血管造影图片、脊髓 血管解剖图及脊髓血管模式图，并把各种图像结合学 习，熟练认识脊髓血管和脊髓血管病并非复杂之事。 参 考 文 献 [1] 张鸿祺, 凌峰, 李萌, 等. 脊髓血管胚胎发育的研究对脊髓血管 畸形治疗的指导[J]. 中华神经外科杂志, 2002, 18(3): 153-156. [2] 吴天定, 吕红斌, 曹勇, 等. 正常及挫伤脊髓血管的三维直视化: 同步辐射相衬成像 [J]. 中国组织工程研究 , 2015, 19(46): 7478-7483. [3] 席艳, 薛帅, 李莉莉, 等. 小鼠脊髓血管-神经干细胞龛与神经细 胞的增殖和分化[J]. 解剖学报, 2014, 45(2): 155-160. [4] 杨春生, 刘群, 范佳, 等. 缺血性脊髓血管病 60 例临床分析[J]. 中风与神经疾病杂志, 2006, 23(4): 430-432. [5] 王建生, 张鸿祺, 王志潮, 等. 糖皮质激素治疗对脊髓血管病并 发静脉高压性脊髓病的危害与处理[J]. 中国脑血管病杂志, 2013, 10(8): 393-400, 405. [6] 丁岩, 李存江. 脊髓血管病的诊断与治疗[J]. 中国全科医学, 2007, 10(12): 953-954. [7] 张鸿祺, 凌锋, 李萌, 等. 脊髓血管胚胎发生发育的解剖学研究 [J]. 中国临床解剖学杂志, 2002, 20(6): 403-407. [8] 魏玲. 30 例缺血性脊髓血管病临床分析[J]. 中国医药导报, 2007, 4(16): 121-122. [9] 胡明. 浅谈脊髓血管病的诊疗体会[J/CD]. 世界最新医学信息文 摘: 电子版, 2014, 14(18): 74. [10] 李冰, 杨益民, 刘春影. 缺血性脊髓血管病 48 例临床分析[J]. 中 外医学研究, 2010, 8(22): 161-162. [11] 彭秋菊. 脊髓血管畸形[J]. 中风与神经疾病杂志, 2015, 32(10): 954-956. [12] 沈雪莉, 柳忠兰, 宋或琳. 脊髓血管病的临床与 MRI[J]. 中风与 神经疾病杂志, 1999, 16(3): 189. [13] 王兴华, 王武, 陈新国, 等. 血管内栓塞治疗脊髓血管畸形[J]. 介 入放射学杂志, 2010, 19(12): 933-935. [14] 彭秋菊. 脊髓血管畸形[J]. 中风与神经疾病杂志, 2015, 32(10): 954-956. [15] 赵岩, 赵继宗, 杨俊, 等. 脊髓血管畸形(附 70 例分析)[J]. 中国微 侵袭神经外科杂志, 2004, 9(11): 484-486. [16] 刘钦毅, 杨有赓. 脊髓血管畸形的诊断与治疗进展[J]. 中国脊柱 脊髓杂志, 2004, 14(9): 563-565. [17] 李宗平, 黄思庆, 李国平, 等. 脊髓血管畸形的诊断和治疗[J]. 中 国脊柱脊髓杂志, 2004, 14(3): 171-174. [18] 张晓龙, 于波, 王巍, 等. 脊髓血管畸形 DSA 误诊漏诊原因分析 [J]. 中华医学杂志, 2004, 84(22): 1935-1936. [19] 白如林, 黄承光, 陈左权, 等. 脊髓血管畸形血管内栓塞治疗[J]. 介入放射学杂志, 2002, 11(5): 327-328. [20] 刘钦毅, 杨有赓. 脊髓血管畸形的诊断与治疗进展[J]. 中国脊柱 脊髓杂志, 2004, 14(9): 563-565. [21] 李宗平, 黄思庆, 李国平, 等. 脊髓血管畸形的诊断和治疗[J]. 中 国脊柱脊髓杂志, 2004, 14(3): 171-174. [22] 张晓龙, 于波, 王巍, 等. 脊髓血管畸形 DSA 误诊漏诊原因分析 [J]. 中华医学杂志, 2004, 84(22): 1935-1936. [23] 白如林, 黄承光, 陈左权, 等. 脊髓血管畸形血管内栓塞治疗[J]. 介入放射学杂志, 2002, 11(5): 327-328. [24] 宋冬雷, 冷冰, 张法永, 等. 脊髓血管畸形的诊治[J]. 中华外科杂 志, 2003, 41(1): 76-77. [25] 滕伟禹, 商秀丽. 老年脊髓血管畸形患者 2 例[J]. 中华老年医学 杂志, 2007, 26(3): 228. [26] 张宝荣, 李娟. 经血管造影或手术证实的脊髓血管畸形 12 例临床 研究[J]. 中华神经科杂志, 2005, 38(7): 453-454. [27] 靳松, 崔世民, 张蕾莉, 等. 脊髓血管畸形的 DSA 分析及血管内 栓塞治疗[J]. 中国医学影像技术, 2002, 18(2): 102-104. [28] 王武, 李明华. MR 血管成像诊断脊髓血管畸形的现状和进展[J]. 国外医学: 临床放射学分册, 2006, 29(3): 167-169. [29] 潘隆盛, 王鹏. 脊髓血管畸形的诊断与治疗[J]. 中国现代神经疾 病杂志, 2004, 4(5): 284-286. （收稿日期：2016-05-30） （本文编辑：张志巍） |
