{本文系京城明鉴真实案例，转载请注明来源}据送检材料载：患者于2023年8月因工作不慎右侧腰部碰于硬物致右侧腰部疼痛不适。现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。参照《司法鉴定程序通则》（司法部令第132号）、《法医临床检验规范》（SF/T 0111-2021）、《法庭科学人体损伤检验照相规范》（GA/T 1197-2014）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112-2021）、《人身损害与疾病因果关系判定指南》（SF/T 0095-2021）及《法医学机械性损伤致伤物分类及推断指南》（GA/T-1969-2021）等相关理论和方法对送检材料进行审定、研判。（一）部分肾血管平滑肌脂肪瘤（也称为肾错构瘤，RAML）可并发瘤体自发破裂出血肾血管平滑肌脂肪瘤（也称为肾错构瘤）是一种以全身多器官血管平滑肌脂肪瘤病变为特征的常染色体显性遗传性疾病。肾错构瘤无完整包膜,但界限清,肾皮质和髓质均可发生,是由不同比例的异常新生血管、未成熟平滑肌细胞和脂肪细胞组成，各种组织成熟程度不一,有些有生长活跃的平滑肌和纤维组织,以致瘤体快速生长,血供增加。镜检时病变为脂肪、血管、平滑肌和纤维组织混合体,以不同比例构成，肿瘤内丰富的、发育畸形而缺乏弹力层的血管,是其破裂的临床病理学基础。肾肿瘤自发性破裂出血,最多见于肾错构瘤和肾细胞癌，这与两者的病理学特征有关。肾错构瘤自发性破裂出血有其一般特点：（1）统计显示，单纯的错构瘤较结节硬化症相关肾血管平滑肌脂肪瘤引起的自发性破裂出血为少；（2）因其系血管逐渐膨大后破裂出血，故其出血量大、出血速度快，有时可致失血性休克；（3）出血程度与肿瘤大小及肿瘤内动脉瘤多少相关，肿瘤直径<4cm通常毋须特殊处理，密切观察；直径>4cm的单纯性RAML患者通常会有症状，并发自发破裂出血的风险增加。（4）常可见瘤体凸向外包膜，等。 （三）现有材料，不支持系其肿瘤自发性破裂出血，可由腰部钝性外力作用“诱发”其肾脏错构瘤血管破裂出血的特点，理由如下：本例患者伤情/病情简要过程：（1）约于8月右腰部被硬物致伤，当时腰部疼痛不适，左侧肋骨骨折等，提示右侧胸背部受到较大的钝性直接外力作用，该外力作用可通过间接传导、负压变化及震荡作用伤及右肾。（2）约10月行彩超示右肾血肿可能，11月20日CT示右肾血肿（包膜下血肿），12月2日MRI示右肾中上极血肿伴渗血，提示出血速度相对较慢，出血量并非“大量”；（3）本例临床诊断为肾血管平滑肌脂肪瘤，未见有结节硬化症相关描述，故其自发性破裂相对少见；（4）从本例手术经过提示患者肿瘤瘤体体积一般，瘤体无明显凸向包膜外，包膜未见明显张力过大，未见变异血管；术前（受伤史）无证据表明患者曾有过泌尿系梗阻或排尿障碍等临床表现，故不支持其受伤时因肿瘤瘤体大、增生扩大的血管自发破裂的可能性。综上所述，现有材料，不支持系其肿瘤血管自发性破裂出血，可由2023年8月15日腰部钝性外力作用“诱发”其肾血管平滑肌脂肪瘤（肾脏错构瘤）血管破裂出血的特点。 |
