二椎体合并齿状突骨折法医学鉴定1例二椎体合并齿状突骨折法医学鉴定1例•  766  • 中国法医学杂志 2024 年第 39 卷第 6 期 Chin J Forensic Med, 2024, Vol.39, No.6 【作者简介】费成平，男，主检法医师，硕士，主要从事司 法鉴定工作；E-mail: 731740283@qq.com。 【通信作者】顾晓峰，男，副主任法医师，硕士，主要从事 司法鉴定工作；E-mail: guxiaofeng118@163.com。 ·案例分析· 二椎体合并齿状突骨折法医学鉴定 1 例 费成平，顾晓峰 （南通大学附属医院司法鉴定所，江苏 南通 226001） 【关键词】法医临床学；齿状突骨折；伤残等级评定 【中图分类号】D919.4 【文献标识码】C 【文章编号】1001-5728(2024)06-0766-02 doi:10.13618/j.issn.1001-5728.2024.06.024 1 案例资料 1.1 简要案情及病史摘要 吴某，男，63 岁。2021 年 9 月 19 日因“高处 坠落伤后颈部疼痛、活动受限 3 h”入院。入院查体： 后颈部肿胀，压痛明显，颈部活动受限，胸背部棘 突处压痛及叩击痛阳性。急诊 CT 扫描示：颈 1（寰椎） 前联合及后弓粉碎性骨折、枢椎齿状突骨折、胸 7 椎体压缩性骨折。于同年 10 月 1 日行颈椎后路颈 - 枕固定融合术等治疗。出院诊断：寰椎骨折（前联合、 后弓），枢椎齿状突骨折，胸 7 椎体压缩性骨折，颈 - 枕融合术后。因案件审理需要，某人民法院委托我 所对吴某进行伤残等级评定。 1.2 法医学检验 1.2.1 体格检查 2022 年 8 月 29 日对吴某进行法医临床学检验。 自诉颈部疼痛、头不好转动等。体格检查：脊柱颈 段生理弯曲稍变直，胸段生理弯曲存在，后枕部至 颈后部见一长 12.0 cm 纵形陈旧性手术瘢痕，颈后 部叩压痛阳性，颈部活动受限。查颈部活动度（正 常值 / 实测值）：前屈 35°- 45°/33°，后伸 35°- 45 °/29 °， 侧 屈 45 °/ 左 25 °、 右 25 °， 旋 转 60°- 80°/ 左 30°、右 30°。 1.2.2 阅片所见 阅 2021 年 9 月 19 日某医院颈椎及胸部 CT 平 扫片示：颈 1（寰椎）前联合及后弓粉碎性骨折，断 端移位（图 1A），颈 2（枢椎）齿状突基底部骨折， 断端稍分离（图 1B），胸 7 椎体压缩性骨折，压缩 程度未达 1/3，骨性椎管形态完整（图 1C）。 阅 2021 年 10 月 5 日某医院颈椎正侧位 X 线片 示：颈椎骨折颈 - 枕固定融合术后（图 1D）。 1.3 鉴定意见 吴某因外伤致寰椎粉碎性骨折、枢椎齿状突骨 折、胸 7 椎体压缩性骨折，行颈 - 枕固定融合术等 治疗，参照《人体损伤致残程度分级》5.8.6.2）“三 个以上椎体骨折，经手术治疗后”之规定，评定为 八级伤残。 2 讨论 《人体损伤致残程度分级》中关于脊柱椎体及附 件骨折主要以损伤严重程度及手术与否予以评定伤 残等级，极少引起争议，而二椎体骨折合并齿状突 骨折，手术治疗后，该如何评残，尚存在争议。一 种观点认为，枢椎齿状突不是组成椎体的主体部分， 且枢椎齿状突骨折有专门性条款即 5.10.6.1）“枢椎齿 状突骨折，影响功能”，故枢椎齿状突骨折不应视为 椎体骨折，二椎体骨折合并齿状突骨折术后，应根 据椎体压缩程度参照 5.9.6.2）“二椎体压缩性骨折” 或 5.8.6.1）“二椎体压缩性骨折（压缩程度均达 1/3）” 进行伤残评定，此外可以另外引用 5.10.6.1）专门性 条款进行评定。另一种观点则认为，脊柱各节段由 椎体及其附件组成，枢椎齿状突是枢椎体向上延伸 的部分，既然不归属附件，就应归属于椎体，其骨 折理应属于椎体骨折，故二椎体骨折合并齿状突骨 折术后，应参照 5.8.6.2）“三个以上椎体骨折，经手 术治疗后”进行伤残评定。 第 2 颈椎又名枢椎，椎体向上伸出突起即为枢 椎齿状突，其与寰椎前弓后方的齿突凹相关节。早 期，齿状突为寰椎椎体的一部分，在生长发育过程 中其渐渐与寰椎椎体脱离而与枢椎椎体相融合 [1] 。 齿状突前、后关节面分别与寰椎齿状突关节面、寰 椎横韧带构成寰齿前、后关节。当颈部进行旋转运•  767  • 中国法医学杂志 2024 年第 39 卷第 6 期 Chin J Forensic Med, 2024, Vol.39, No.6 动时，寰椎前弓绕齿状突前关节面旋转，齿状突成 为寰枢椎旋转的轴心；当颈部进行前、后及侧方运 动时，齿状突限制寰椎向后移动，而寰椎横韧带、 齿状突两侧翼状韧带及齿状突尖韧带则限制寰椎向 前及侧方移动，从而维持寰椎运动的稳定性 [2,3] 。齿 状突骨折是颈椎的常见骨折类型，多发生于车祸、 高坠等意外事件。齿状突骨折占整个脊柱骨折的 1 % ~ 2 %、颈椎骨折的 10 % ~ 15 %，在枢椎骨折中， 其占比达 50 % 以上，而在儿童颈椎骨折脱位中的 占比高达 75 %，一般不合并脊髓损伤 [3,4] 。齿状突 骨折最常用的分型方法是 Anderson-D'Alonzo 分型 法，该分型将齿状突骨折分为三型。I 型即齿尖骨折， 为齿状突尖韧带和一侧的翼状韧带附着部的斜形骨 折，该型最少见，约占 4 %；Ⅱ型又称基底部骨折， 为齿状突与枢椎体连接处的骨折，该型最常见，约 占 65 %；Ⅲ型为枢椎体部骨折，骨折端下方为松质 骨基底，骨折线常累及一侧或两侧的枢椎上关节面， 该型约占 31 %[5] 。 本例中，吴某因外伤致寰椎前联合及后弓粉碎 性骨折、胸 7 椎体压缩性骨折、枢椎齿状突基底部 骨折。因寰椎没有椎体结构，其骨折多为线性骨折 或粉碎性骨折，因此寰椎骨折通常无法应用椎体压 缩性骨折及压缩程度的相关条款进行伤残评定。标 准附则 6.2）“同一部位和性质的残疾，不应采用本 标准条款两条以上或者同一条款两次以上进行鉴 定”，脊柱视为一个整体，各椎体骨折通常视为同一 部位的骨折，若齿状突骨折不视为椎体骨折，则本 例只能参照《人体损伤致残程度分级》5.10.6.1）或 5.10.6.2）“一椎体粉碎性骨折；一椎体骨折经手术治 疗后”评定一处伤残，即十级伤残。根据“残情相当” 的伤残评定原则，吴某伤情较为严重，后遗症显著， 其颈 - 枕融合术后，颈部活动明显受限，对日常生 活有关的活动能力产生较大影响，评定十级伤残显 然不妥。笔者认为，枢椎齿状突是上颈椎关节重要 的骨性联结结构，其为枢椎椎体向上伸出的部分， 可以看作是枢椎椎体的特殊结构，其骨折应视为枢 椎椎体骨折。本例中，吴某齿状突骨折发生在基底 部，即与椎体连接部，该部位骨折理应视为枢椎椎 体骨折。因此，本例宜参照《人体损伤致残程度分级》 5.8.6.2）评定为八级伤残。 由于枢椎的特殊解剖结构，枢椎齿状突骨折是 法医临床学鉴定中较为常见的损伤类型，该类损伤 及其后遗症的严重程度与椎体骨折相当或重于椎体 骨折。考虑到该类损伤的常见性及严重性，笔者建议， 在不改变《人体损伤致残程度分级》相关条款本意 以及伤残评定的客观性、一致性、平衡性理念的前 提下，鉴定人在遇到此类损伤案件的鉴定时，应遵 循“就高不就低”的原则进行伤残评定。 参 考 文 献 ［1］ 丁文龙，刘学政 . 系统解剖学 [M]. 9 版 . 北京：人民 卫生出版社，2018: 14. ［2］ 刘青青，刘彬，任国印，等 . 齿状突骨折伴寰枢椎脱 位法医学重新鉴定 1 例 [J]. 中国法医学杂志，2015, 30(6): 648-649. ［3］ 刘越，赵艳梅，张晓林 . 枢椎齿状突骨折的诊疗进 展 [J]. 医学综述，2012, 18(2): 258-261. ［4］ 闫明，王超，王圣林 . 新鲜齿状突骨折的分型与治疗 方式选择 [J]. 中国脊柱脊髓杂志，2019, 19(9): 650- 655. ［5］ 朱光烈，王晓刚，斯建刚，等 . 齿状突骨折鉴定 1 例 [J]. 法医学杂志，2006, 22(6): 464-465. （收稿日期：2023-10-09） 图 1 颈椎 CT 影像 A. 寰椎骨折； B. 枢椎齿状突骨折； C. 胸 7 椎体骨折； D. 颈椎内固定术后