946 中国循环杂志 2022 年 9 月 第 37 卷 第 9 期（总第 291 期）Chinese Circulation Journal，September，2022，Vol. 37 No.9（Serial No.291） 摘要 目的：总结股静脉穿刺导致的医源性股动脉假性动脉瘤合并股动静脉瘘的发生原因及处理策略。 方法：回顾性分析 2015 年 12 月至 2020 年 11 月我科治疗的 12 例医源性股动脉假性动脉瘤合并股动静脉瘘患者， 根据病变情况及治疗效果讨论合适的治疗方式。 结果：12 例患者中位年龄 60（49~81）岁，男性 7 例，女性 5 例；医源性股动脉假性动脉瘤合并股动静脉瘘原因 包括心律失常（心房颤动 / 室性早搏 / 室性心动过速）行射频导管消融术所致并发症 11 例，行右心导管造影所致并 发症 1 例。所有病变均因穿刺股静脉导致，且动脉破口均位于股浅动脉，12 例患者均行开放手术治疗，手术成功率 100%。术后 1 例患者出现淋巴瘘，保守治疗痊愈。术后 30 d 无手术相关死亡。 结论：股静脉穿刺位点过低是引起股动脉假性动脉瘤合并股动静脉瘘的主要原因，手术治疗安全、有效。 关键词 医源性损伤；假性动脉瘤；动静脉瘘；并发症 Treatment Strategy of Iatrogenic Femoral Artery Pseudoaneurysm With Concomitant Arteriovenous Fistula Following Femoral Vein Puncture: 12 Cases Report ZHANG Yongbao, LI Han, FANG Jie, SHI Tao, TENG Lequn, QU Chengjia, LIU Xinnong, SHEN Chenyang. Vascular Surgery Center, State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, National Center for Cardiovascular Diseases and Fuwai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author: SHEN Chenyang, Email: scy@fuwaihospital.org 股静脉穿刺导致医源性股动脉假性动脉瘤合并股动静脉瘘的处理策略 ——附 12 例报导 张永保，李涵，房杰，施焘，滕乐群，曲诚家，刘新农，沈晨阳 临床研究 作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心血管疾病国家重点实验室 血管外科中心 通信作者：沈晨阳 Email：scy@fuwaihospital.org 中图分类号：R541 文献标识码：A 文章编号：1000-3614（2022）09-0946-04 DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2022.09.013 Abstract Objectives: The aim of this study was to analyze the risk factors and optimal treatment strategy of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysm with concomitant arteriovenous fistula following femoral vein puncture. Methods: This retrospective analysis included 12 patients with iatrogenic femoral artery pseudoaneurysm with concomitant arteriovenous fistula, who were treated in our center from December 2015 to November 2020. The treatment options were decided based on the patients’ condition and expected therapeutic effects. Results: The mean age of this patient cohort was 60 years old (ranged from 49 to 81). There were 7 male patients and 5 female patients. Eleven patients underwent radiofrequency ablation for arrhythmia such as atrial fibrillation, premature ventricular contraction and ventricular tachycardia, while one patient underwent right heart catheterization. All lesions occurred following femoral vein puncture. The arterial leakages causing pseudoaneurysm were all located in the superficial femoral artery. All 12 patients received open surgical repair, and the success rate was 100%. One patient developed local lymphatic fistula postoperatively and recovered with conservative treatment. No death occurred within 30 days after surgery. Conclusions: Puncture site too low is the main cause of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysm with concomitant arteriovenous fistula following femoral vein puncture. Open surgical repair is an optimal treatment strategy for iatrogenic femoral artery pseudoaneurysm with concomitant arteriovenous fistula following femoral vein puncture.中国循环杂志 2022 年 9 月 第 37 卷 第 9 期（总第 291 期）Chinese Circulation Journal，September，2022，Vol. 37 No.9（Serial No.291） 947 随着介入治疗的迅速发展，介入相关的并发症 逐渐增加，股动脉假性动脉瘤和股动静脉瘘为常见 的损伤类型，传统的股动脉穿刺过程中，股动脉假 性动脉瘤及股动静脉瘘较为常见，而股静脉穿刺过 程中，较少出现上述并发症。如果仅发生单纯股动 脉假性动脉瘤或股动静脉瘘，常规处理方式包括超 声引导下治疗、腔内治疗及手术治疗等。而同时合 并股动脉假性动脉瘤及股动静脉瘘的病变较少见， 处理起来比单一病变更为棘手，大宗病例报道少见。 我科自 2015 年 12 月至 2020 年 11 月共处理 12 例此 类病变，现报道如下。 1 资料与方法 2015 年 12 月至 2020 年 11 月我科共治疗 12 例股动脉假性动脉瘤合并股动静脉瘘患者，统计 患者年龄，性别，抗血小板 / 抗凝方案，介入操作 类别，穿刺靶血管，假性动脉瘤大小及破口大小， 围术期血色素变化情况，手术时间及术后引流等 基本资料。 股动脉假性动脉瘤合并股动静脉瘘的开放手术 方法：全身麻醉，仰卧位，取腹股沟纵行切口，游 离股总动脉，股深动脉套带控制，在瘤体远端游离 股浅动脉，如遇巨大假性动脉瘤或血肿粘连难以显 露股浅动脉远端正常血管的，阻断股总、股深动脉 后，切开瘤体，在瘤腔内找到远端股浅动脉开口， 再予以控制。缝合股浅动脉破口，充分暴露股动脉 后壁，在其与股静脉粘连处找到股动静脉瘘口，术 中根据情况选择是否游离股静脉，缝合股静脉及股 浅动脉后方瘘口，止血，放置引流，关闭切口。 2 结果 12 例患者中位年龄 60（49~81）岁，男性 7 例， 女性 5 例，其中 9 例心房颤动、1 例室性早搏及 1 例 室性心动过速行射频导管消融术，1 例患者行右心导 管造影。介入操作围术期抗凝治疗 6 例，抗血小板治 疗 5 例。所有假性动脉瘤合并股动静脉瘘位置的靶 血管操作均为股静脉穿刺，其中右侧穿刺 11 例，左 侧 1 例，所有假性动脉瘤破口均位于股浅动脉。所 有假性动脉瘤最大直径中位值为 5.4（ 1.5~13.9）cm， 超声测量瘘口大小中位值为 2.4（1.2~3.6）mm。12 例患者外科手术前血红蛋白水平与入院时比较下降 中位值为 23.5 g/L, 其中 5 例血红蛋白水平下降超过 50 g/L（表 1、2）。 所有患者穿刺点均位于股总动脉分叉下方，均行 开放手术治疗，手术中位出血量为 105（15~660）ml， 手术成功率 100%。术后出现淋巴漏 1 例，保守治疗 痊愈。外科术后中位住院天数为 10.5（5.0~43.0）d， 其中 1 例患者术后因淋巴漏住院 43 d。所有患者无 心脑血管并发症，术后 30 d 无手术相关死亡，术后 随访 1 个月，无假性动脉瘤及动静脉瘘复发。 病例 性别 年龄 ( 岁 ) 介入围术期抗血小板 / 抗凝治疗方案 介入操作 术中穿刺靶血管 假性动脉瘤 破口位置 假性动脉瘤 最大直径 (cm ) 假性动脉瘤 破口大小 (mm) 1 女 57 利伐沙班 房颤消融 右股静脉 股浅动脉 1.5 1.2 2 男 68 达比加群酯 房颤消融 右股静脉 股浅动脉 13.9 3.0 3 男 81 阿司匹林 + 氯吡格雷 房颤消融 右股静脉 股浅动脉 3.4 2.0 4 男 61 阿司匹林 + 氯吡格雷 右心导管造影 右股静脉 股浅动脉 5.0 3.2 5 女 56 阿司匹林 室性早搏消融 右股静脉 股浅动脉 3.5 1.4 6 男 59 无 房颤消融 右股静脉 股浅动脉 5.2 1.7 7 女 79 氯吡格雷 房颤消融 右股静脉 股浅动脉 5.5 3.0 8 女 62 达肝素钠 房颤消融 右股静脉 股浅动脉 7.4 2.4 9 男 49 达比加群酯 房颤消融 左股静脉 股浅动脉 2.4 2.3 10 男 64 阿司匹林 室速消融 右股静脉 股浅动脉 2.2 1.2 11 女 59 利伐沙班 房颤消融 右股静脉 股浅动脉 12.7 3.6 12 男 52 依诺肝素 房颤消融 右股静脉 股浅动脉 9.7 3.5 表 1 12 例患者术前基本资料 注：房颤：心房颤动；室速：室性心动过速 Key words iatrogenic lesion； pseudoaneurysm； arteriovenous fistula；complication (Chinese Circulation Journal, 2022, 37: 946.)948 中国循环杂志 2022 年 9 月 第 37 卷 第 9 期（总第 291 期）Chinese Circulation Journal，September，2022，Vol. 37 No.9（Serial No.291） 3 讨论 心房颤动射频导管消融的血管并发症发生率可 达 1.5%~3.0%[1-2] ，经股动脉行心脏介入治疗的动静 脉瘘及假性动脉瘤发生率分别为 0.6% 和 1.2%，而 二者同时发生十分少见，有报道发生率仅为 0.17‰ （3/18 165）[3] 。本组报道的 12 例股动脉假性动脉 瘤合并股动静脉瘘患者病变均位于股浅动脉和股静 脉，并且均为静脉穿刺导致的复合病变，右侧 11 例， 左侧 1 例，左右区别主要是术者习惯右侧操作相关。 分析本组病例中假性动脉瘤合并股动静脉瘘 出现的原因，考虑主要有以下几点：（1）穿刺位置过 低：股静脉位于股动脉内侧，股总动脉水平股静脉 与股总动脉平行，自股动脉分叉以下股静脉逐渐走 行于股浅动脉后方，因此如穿刺位置过低，特别是 静脉穿刺，穿通动脉进入静脉的可能性大大增加 [4-5] ， 因而容易形成动静脉交通，术后发展成动静脉瘘。 如后压迫容易忽略动脉受损情况，进而往往因压迫 力量轻、时间短或局部缝合或封堵不良而出现假性 动脉瘤。（2）压迫方式不当：动脉或静脉穿刺，压迫 的位点需要是鞘管进入血管的位置，而不是穿刺进 皮位点。我们发现，如术中出现股动脉受损，动脉 压迫时需对进入动脉点位置加压，如压迫位置处于 穿刺点远端，近端压力反而增加，继而形成假性动 脉瘤。（3） 使用经典 Seldinger 方法穿刺：静脉穿刺 需要一定的技巧，笔者曾在超声引导下进行静脉穿 刺时发现，使用 18 G 针头穿刺时，因静脉内压力低， 静脉前壁往往随着针头向下，直至贴紧后壁时才可 穿透，因此静脉穿刺使用经典 Seldinger 法更合适， 如需改良穿刺，考虑使用 21 G 针，这样更容易穿 透静脉壁，建立通路。（4）穿刺角度不当；临床上动 静脉穿刺，部分医师习惯针面与皮肤 30°左右进针， 该角度进针往往容易出现穿刺点过高出血或压迫位 置不准确的情况（图 1），笔者计算不同角度进针时， 穿刺针进入血管位置与皮肤进针点水平距离的关系， L=h×Cotα（h：皮肤至动脉垂直距离； α：针与皮肤 成角； L：进皮肤穿刺点与进动脉穿刺点水平距离）。 由 Cot 函数特性可知，α 大小自 45°朝 30°方向减 小时，曲线更陡，L 变化速率快，以 3 cm 皮肤厚度算， 不同穿刺角度 α（30°、45°、60°），L 大小（5.2、3.0、 1.7 cm），而对于肥胖的患者，该数据差别更大（表 3）。 因此，穿刺角度 45°~60°进针，皮肤进针点与血管 进针点相对移位少，更容易定位及压迫，穿刺并发 症发生率可能也更低。（5）抗凝治疗：抗凝治疗可能 对假性动脉瘤形成有一定的影响，同时可能导致动 静脉瘘长期不闭合。围术期调整抗凝治疗方案可能 会使患者获益。 股动脉假性动脉瘤早期的治疗方式以开放手术 为主，自从 1991 年 Fellmeth 等 [6] 发表以超声压迫 治疗股动脉假性动脉瘤的文章后，股动脉假性动脉 瘤治疗方式逐渐过渡到超声引导下压迫或凝血酶注 射治疗 [7] ，并成为该疾病的首选治疗方案。手术适 用于保守治疗效果不佳、合并血肿压迫、血流动力 学障碍等患者，尤其是破口较大、血肿量大、压迫 症状明显的患者，手术可彻底缝合股动静脉破口， 清除血肿，降低局部压力，让患者早期下地，并且 不增加人工植入物。该类病变往往位于股浅动脉， 建议优先游离出股总、股深动脉，瘤体的大小及血 肿影响股浅动脉远端及股静脉的游离，控制股动脉 表 2 12 例患者手术基本资料 病例 入院 HGB (g/L) 外科术前 HGB (g/L) HGB 差值 (g/L) 术中出血 (ml) 术后引流量 (ml) 术后住院天数 (d) 1 148 131 17 20 38 6 2 147 86 61 300 177 17 3 122 101 21 150 36 9 4 160 107 53 50 40 12 5 140 134 6 660 141 11 6 170 155 15 60 133 14 7 102 76 26 450 685 43 8 126 114 12 50 21 5 9 138 129 9 15 16 7 10 166 112 54 450 58 9 11 148 82 66 300 99 10 12 158 99 59 450 48 11 注：HGB：血红蛋白中国循环杂志 2022 年 9 月 第 37 卷 第 9 期（总第 291 期）Chinese Circulation Journal，September，2022，Vol. 37 No.9（Serial No.291） 949 参考文献 [1] Deshmukh A, Patel NJ, Pant S, et al. In-hospital complications associated with catheter ablation of atrial fibrillation in the United States between 2000 and 2010: analysis of 93 801 procedures[J]. Cir cul a tion, 2013, 128(19): 2104-2112. DOI: 10. 1161/ CIRCULATIONAHA. 113. 003862. [2] 王鹏 , 樊晓寒 , 陈刚 , 等 . 非瓣膜性心房颤动射频导管消融术围术 期抗凝治疗的临床特征与卫生经济学分析 [J]. 中国循环杂志 , 2021, 36(8): 802-808. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2021. 08. 012. [3] Ohlow MA, Secknus MA, Korn HV, et al. Incidence and outcome of femoral vascular complications among 18 165 patients undergoing cardiac catheterisation[J]. Int J Cardiol, 2009, 135(1): 66-71. DOI: 10. 1016/j. ijcard. 2008. 03. 035. [4] 马富 . 经皮穿刺股动脉和股静脉插管的应用解剖学研究 [J]. 临床 解剖学杂志 , 1987(1): 35-37, 65. DOI: ZLJZ. 0. 1987-01-014. [5] Altin RS, Flicker S, Naidech HJ. Pseudoaneurysm and arteriovenous fistula after femoral artery catheterization: association with low femoral punctures[J]. Am J Roentgenol, 1989, 152(3): 629-631. DOI: 10. 2214/ajr. 152. 3. 629. [6] Fellmeth BD, Roberts AC, Bookstein JJ, et al. Postangiographic femoral artery injuries: nonsurgical repair with US-guided compression[J]. Radiology, 1991, 178(3): 671-675. DOI: 10. 1148/ radiology. 178. 3. 1994400. [7] 晋军 , 黄岚 , 覃军 , 等 . 凝血酶注射封闭股动脉假性动脉瘤对机体 凝血系统的影响 [J]. 中国循环杂志 , 2004, 19(2): 117-119. [8] Sobolev M, Shiloh AL, Di Biase L, et al. Ultrasound-guided cannulation of the femoral vein in electrophysiological procedures: a systematic review and meta-analysis[J]. Europace, 2017, 19(5): 850- 855. DOI: 10. 1093/europace/euw113. （收稿日期 : 2021-09-25） （编辑 : 汪碧蓉） 近端后可考虑全身肝素化，阻断股总、股深动脉， 破瘤而入，进而瘤腔内游离出股浅动脉远端。本组 病例术中出血量为 15~660 ml，术中使用红细胞回 收机器能减少血制品的使用。 图 1 动静脉穿刺时进皮肤穿刺点与进动脉穿刺点角度及距离示意图 注：1A：进针角度显示进皮肤穿刺点与进动脉穿刺点关系；1B：余切函数 Cotα 随 α 大小变化；1C：不同皮肤厚度。h：皮肤至动脉 垂直距离；α：针与皮肤成角；L：进皮肤穿刺点与进动脉穿刺点水平距离 h (cm) L (cm) α 2.0 3.0 4.0 30° 3.5 5.2 6.9 45° 2.0 3.0 4.0 60° 1.2 1.7 2.3 表 3 动静脉穿刺时不同的针与皮肤成角（α）及皮肤至动脉 垂直距离（h）下的进皮肤穿刺点与进动脉穿刺点水平 距离（L） 注：L=h×Cotα 减少股动脉假性动脉瘤合并股动静脉瘘的发生， 改进方式可考虑以下几点（：1）穿刺股总动脉及股静 脉：股总动脉、股静脉后方为股骨头，穿刺后压迫较 容易成功，并且该部位动脉、静脉基本处于平行位置， 不容易出现动静脉瘘的情况。（2）穿刺血管正前方： 部分术者穿刺过程中，一次穿刺未成功，习惯穿刺 针位于皮下，左右方向尝试穿刺寻找动静脉，该方 式容易经侧壁穿刺，并且可能出现动静脉瘘。（3）超 声引导下穿刺：超声引导下可以清楚看到动静脉解剖 情况，亦可明确穿刺进入静脉位置，能减少 60% 左 右的静脉穿刺并发症 [8] ，有条件的中心可以作为首选 的穿刺方式。 综上，正确的穿刺方式及压迫缝合技巧等是预 防及减少医源性假性动脉瘤及动静脉瘘发生的主要 方式。对于可以耐受手术的患者，开放手术相对安 全、有效，可作为治疗该类疾病的主要治疗手段。 利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 1A 1B 1C 皮肤 针 血管 a a a L L O 45° h