超声造影在医源性假性动脉瘤诊断及治疗中的应用 杨美玲,李丽丽,陈　 梅,王立波,任秀昀 　 　 【摘要】　 目的　 探讨医源性假性动脉瘤(IPSA)的超声造影诊断价值、治疗方式选择及治疗效果评估。 方法　 回顾性分 析 2013-01 至 2024-03 在解放军总医院海南医院诊治的 IPSA 患者资料 39 例。 治疗前均应用常规超声进行瘤体大小、瘘口直 径、瘘口血流速度测量,必要时行超声造影检查。 治疗方式:首选压迫治疗,压迫治疗失败者选择超声引导下凝血酶封堵,上 述方式失败或有禁忌证者选择外科手术及覆膜支架植入术。 并对治疗成功的各治疗组的瘤体大小、瘘口直径及瘘口血流速 度等参数进行统计分析。 结果　 单纯假性动脉瘤 34 例(34 / 39,87. 18%),复杂假性动脉瘤(合并动静脉瘘或多发动脉瘤等) 5 例(5 / 39,12. 82%)。 压迫组与凝血酶封堵组(P= 0. 048)、手术组(P = 0. 013)在瘤体大小上差异具有统计学意义;压迫组与 凝血酶封堵(P= 0. 006)、手术组(P= 0. 043)在瘘口大小上差异具有统计学意义;压迫组、凝血酶封堵组、手术组在流速大小上 差异无统计学意义。 结论　 超声造影为复杂性 IPSA 的有效诊断方法,凝血酶封堵术为压迫治疗失败的 IPSA 治疗的有效补 救方法。 　 　 【关键词】　 超声造影;医源性假性动脉瘤;凝血酶 　 　 【中国图书分类号】　 R473. 5 　 　 　 随着介入诊断及治疗的广泛应用,穿刺部位血 肿、动静脉瘘、医源性假性动脉瘤( iatrogenic pseudoaneurysms,IPSA)等并发症的发病率有所升高,其 中以 IPSA 最为常见[1] ;文献[2] 报道大多数 IPSA 不能自愈,若不及时处理会导致其不断变大,可能出 现瘤体破裂出血、形成血栓后脱落导致动脉栓塞等 并发症。 目前主要治疗方案有局部压迫疗法、超声 引导 下 压 迫 治 疗 ( ultrasound guide compression, UGC)、超声引导下瘤腔注射凝血酶封堵( ultrasound guided thrombin injection,UGTI)、覆膜支架置入、外 科手术等[3] 。 文献[4,5] 报道,超声造影较常规超 声能更清晰地显示瘤体大小、数目、瘘口位置、伴行 静脉等情况,对 IPSA 的治疗方式选择具有指导性 　 武警医学　 2024 年 12 月　 第 35 卷　 第 12 期　 Med 1067 J Chin PAP, Vol. 35,No. 12,December,2024　 DOI:10.14010/j.cnki.wjyx.2024.12.017作用,可明显提高诊疗安全性。 现总结分析我院诊 断、治疗的 IPSA 39 例。 1　 对象与方法 1. 1　 对象　 选取 2013-01 至 2024 - 03 我院收治 IPSA 患者 39 例,其中男 23 例,女 16 例,年龄 37 ~ 87 岁,平均(65. 9±12. 6)岁。 患者来源于心血管内 科 30 例,神经内科 4 例,血管外科 4 例和肾脏病科 1 例。 纳入标准:由常规超声或超声造影明确诊断 并经临床治疗、愈后等证实为 IPSA 的患者。 本研 究经我院医学伦理委员会审批,患者知情同意,并签 署知情同意书。 1. 2　 仪器与方法　 超声仪( GE Logic E9 及 GE Logic E),超声造影剂六氟化硫,治疗封堵药物应用 凝血酶冻干粉。 检查方法:首先应用灰阶及彩色多 普勒超声观察 IPSA 的部位、大小、数目、瘘口的位 置、瘘口内径、瘘口处收缩期峰值流速、瘤体内部是 否有附壁血栓及其伴行静脉情况等;然后必要时行 超声造影检查明确 IPSA 类型及是否合并动静脉瘘 等,若合并动静脉瘘则进一步行 CTA 或 DSA 确诊。 由于患者均为介入治疗术后,常规应用抗凝剂治疗, 因此均未停用抗凝剂。 1. 3　 治疗方式　 首选压迫治疗,治疗无效时选择 凝血酶注射封堵治疗,瘤体较大、存在禁忌及合并动 静脉瘘时选择外科手术或覆膜支架置入术。 测量患 者治疗前、后的瘤体大小、瘘口直径、瘘口血流速度, 并进行比较。 1. 4　 统计学处理　 采用 SPSS 26. 0 软件进行分析, 呈正态分布的计量资料采用 xs 表示,两组间比较 采用独立样本 t 检验,计数资料用%描述,χ 2 检验, 以 P<0. 05 为差异有统计学意义。 2　 结　 　 果 2. 1　 常规超声及超声造影　 39 例 IPSA 患者的瘤 体大小、 瘘口直径、 瘘口血流速度分别为 ( 4. 1 ± 2. 1)cm、(2. 4±1. 0)mm 和(215. 9±117. 0) cm / s;其 中单个瘤体的 34 例( 87. 18%),多个瘤体的 2 例 (5. 13%),合并动静脉瘘 3 例(7. 69%)。 首次局部 压迫或 UGC 治疗成功 13 例(33. 33%);UGTI 治疗 19 例(48. 72%),治疗成功率(94. 73%);外科手术 3 例(7. 69%),覆膜支架置入术 4 例(10. 25%),一 般情况见表 1。 压迫与凝血酶封堵、手术在瘤体大 小上差异具有统计学意义;压迫与凝血酶封堵、手术 在瘘口大小上差异具有统计学意义;压迫、凝血酶封 堵、手术在流速大小上差异无统计学 意 义 ( P > 0. 05)。 表 1　 医源性假性动脉瘤患者一般情况 (xs) 治疗方式 例数 性别(男/ 女) 年龄/ 岁 瘤体大小/ cm 瘘口内径/ mm 瘘口流速/ (cm/ s) 压迫 13 8 / 5 66. 7±12. 2 2. 9±1. 8 2. 1±0. 5 163. 8±97. 6 凝血酶封堵 19 10 / 9 78. 5±10. 6 4. 4±2. 2 ① 2. 9±0. 9 ① 236. 8±133. 4 手术 3 2 / 1 53. 5±6. 8 5. 9±1. 8 ① 3. 0±0. 8 ① 201. 0±46. 2 覆膜支架置入 4 2 / 2 78. 5±7. 5 5. 0±0. 4 2. 7±0. 7 261. 5±10. 5 注:与压迫比较,①P<0. 05。 2. 2　 典型病例 1　 超声造影较常规超声在诊断 IPSA 类型上更有优势,如本组病例中 1 例患者常规超 声发现两个瘤体,但 CDFI 在股浅动脉后方见一异 常花色血流,多次观察常规超声不能明确诊断,遂行 超声造影检查,超声造影后明确此患者为三个瘤体 的 IPSA,且合并动静脉瘘的形成,术前的明确诊断 指导临床医师选择合适的治疗方式,改善了患者的 预后(图 1)。 2. 3　 典型病例 2　 所有凝血酶封堵治疗的患者均 行常规超声明确是否封堵成功,不能明确时增加超 声造影检查,超声造影检查可较常规超声发现小的 “残留”,如图 2 患者凝血酶封堵治疗后常规超声瘤 体呈实性回声,CDFI 显示其内未见血流信号;超声 造影则可观察到原瘘口处局部高增强区,但因其范 围较小,嘱患者加压包扎,1 d 后复查常规超声发现 IPSA 再次复发且瘤体较前增大,遂行二次凝血酶封 堵治疗,术后超声造影提示瘤体呈完全无增强,定期 复查后无再发征象。 1068 　 武警医学　 2024 年 12 月　 第 35 卷　 第 12 期　 Med J Chin PAP, Vol. 35,No. 12,December,2024　图 1　 医源性假性动脉瘤(IPSA)三个瘤体的超声造影 　 　 患者,女,86 岁,A-C. 股浅动脉前方可见两个囊性结构,大小分 别约 1. 8 cm×1. 3 cm、2. 9 cm×1. 5 cm;CDFI:内均可见动脉血流信 号,并可见股浅动脉血流先进入较小囊腔,后经其流入较大囊腔;股 浅动脉后方与股深动脉之间可见环绕花色血流,范围约 0. 6 cm× 0. 4 cm;较小囊腔瘘口流速 324. 8 cm/ s,较大囊腔瘘口流速 82 cm/ s, 股浅动脉后方花色流速>400 cm/ s;D-F. 超声造影后股浅动脉 16 s 见造影剂灌注,股浅动脉后方环绕花色血流处与股浅动脉前方较小 囊性结构与股浅动脉呈同步增强,增强程度与股浅动脉一致,股浅 动脉前方较大囊腔与股浅静脉 17 s 见造影剂灌注,峰值强度稍低于 股浅动脉,其后方股浅静脉显影。 图 2　 医源性假性动脉瘤(IPSA)凝血酶封堵治疗后的 超声造影典型病例 　 　 患者,男,70 岁,A、B. 常规超声见瘤体内无回声消失,呈实性等 回声,CDFI 示其内未见血流信号;C. 造影后 29 s 股动脉见造影剂灌 注,瘤体绝大部分未见造影剂灌注,仅在瘘口部可见 8 mm×8 mm 高 增强区;D、E. 瘤体呈囊实性,大小 7. 8 cm×4. 6 cm×5. 3 cm,瘤体内无 回声范围 4. 0 cm × 3. 0 cm ×3. 0 cm,瘤颈宽度 2. 5 mm,CDFI 瘘口处 可见血流信号,收缩期峰值流速 467. 3 cm/ s;F. 第二次凝血酶封堵 治疗后:超声造影后 28 s 股动脉见造影剂灌注,瘤体内未见造影剂 灌注,呈无增强。 3　 讨　 　 论 　 　 IPSA 并非真正的肿瘤,而是由于动脉管壁局部 破损导致血液外溢包裹形成的囊性或囊实性结构, 该结构与其旁动脉可见瘘口相通,外伤、感染及动脉 瘤的自发破裂是其形成的原因;随着介入诊断及治 疗的普及,IPSA 近年来发病率为 0. 3% ~8. 0% [6-8] 。 IPSA 在术后查体时多可发现,灰阶及彩色多普 勒超声表现为受损动脉旁囊性或囊实性包块、囊性 部分可见旋涡状血流信号、可见瘘口与相邻动脉相 通、包块内可探及动脉样血流频谱,CDFI 在瘘口处 可探及双期双向的血流信号;超声造影则可更清晰 地显示瘤体大小、数目、瘤体内血栓、瘘口等情况,同 时对于并发症的诊断也明显优于常规超声,表现为 瘤体与其旁动脉同时显影,或稍晚于其旁动脉显影, 并可见造影剂自瘘口处向包块内灌注,若瘤体内存 在血栓时可见瘤体内局部呈无增强,若伴行静脉同 时显影则可明确诊断为 IPSA 合并动静脉瘘,如本 组病例中有 1 例为常规超声未能发现合并动静脉瘘 形成,通过超声造影进行了补充诊断[9] 。 本组病例的研究表明对于瘤体<3 cm 的 IPSA 压迫治疗效果好,3 ~ 5 cm 的 IPSA 超声引导下凝血 酶注射治疗效果好,>5 cm 或存在禁忌证时则需选 择手术或覆膜支架置入治疗。 压迫法因其耗时较长 且预后不稳定,尤其是肥胖患者难以彻底愈合;外科 手术又具有创伤大、花费高、复杂化等特点,部分身 体状况较差的患者难以耐受;所以 UGTI 因其创伤 小、安全可靠、成功率高、花费少的优势逐渐成为首 选治疗方法,成功率达 90%以上[10] 。 明确的术前诊 断对患者治疗方式的选择起到了指导性作用,若超 声造影明确合并动静脉瘘形成时需慎用凝血酶封堵 治疗,以防出现肺栓塞等严重并发症,同时包块大小 的准确测量对凝血酶的用量也起到指导性作用,数 目的准确显示可避免小的囊性包块因常规超声显示 不清,未进行封堵,造成二次复发等情况,超声造影 的应用明显提高了治疗的安全性。 本研究 UGTI 治 疗 IPSA 19 例,其中 1 例患者多次注射凝血酶治疗 失败后行外科手术治疗,3 例患者行第 2 次凝血酶 注射治疗后成功,其余均一次成功。 超声造影在 IPSA 治疗效果评估上也起着至关 重要的作用,当包块内无造影剂填充时可确认封堵 完全,尤其对于瘘口处的显示明显优于常规超声,如 图 2 患者 CDFI 在瘤体内及瘘口处均未探及血流信 号,但超声造影提示瘘口处可见小高增强区,随诊观 　 武警医学　 2024 年 12 月　 第 35 卷　 第 12 期　 Med 1069 J Chin PAP, Vol. 35,No. 12,December,2024　察后也证实首次 UGTI 失败。 UGTI 治疗 IPSA 时注意以下几点可明显提高成 功率[11-16] :(1)治疗前需首先确保患者凝血功能正 常,是否对凝血酶过敏等;(2)治疗前行超声造影检 查明确诊断 IPSA 数目、大小、瘘口直径及是否合并 动静脉瘘等情况,可通过 UGC 使瘤体减小,初步估 测凝血酶用量;(3)治疗时使用三通附带注射导管 以及小容量注射器(2 ml)、穿刺针进入瘤体后远离 瘤颈口、拔针时加压、在瘤颈部近瘤腔面注入少许凝 血酶,治疗后适当加压,避免用力过度冲开瘘口,使 凝血酶逆流进动脉导致动脉栓塞等;(4) 当存在多 个 IPSA 时,优先选择离破损动脉最远的囊腔注射, 并向内逐步完成;(5)治疗过程中若患者出现发热、 下肢疼痛等不良反应,应立即停止注射,并实时动态 观察下肢动静脉情况;(6)治疗后行超声造影检查 明确是否封堵完全并及时停用抗凝剂;(7) 对于情 况复杂的 IPSA 可以在超声造影的指导下进行凝血 酶注射,观察瘘口的时候,着重观察造影剂开始显影 的前 15 s,同时凝血酶的注射不应超过造影剂显影 后 45 s。 回顾本研究中凝血酶注射治疗失败病例及 查阅文献得知治疗失败可能与患者瘤体较大、瘤颈 较宽、瘤颈位置较深、瘘口流速过快、术后未及时停 用抗凝剂等因素有关。 综上所述,超声造影在 IPSA 诊断、治疗方式选 择、治疗及效果评估中均发挥着重要价值,是超声医 师诊治 IPSA 有效方法