中国血液净化2019年6月第18卷第6期 Chin J Blood Purif,June , 2019,Vol.18,No.6
·专家共识·
中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)
中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组
中图分类号：R318.16 文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.001
前言
《中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)》 自2014年发布以来，在国内产生了非常大的影响， 几年过去了，国内外在血管通路领域的研究又出现 了很多新的进展，甚至有的观点发生了一些变化。 我们也看到，国际上主要的血管通路指南或专家共 识，如美国的K/DOQI指南、日本血管通路指南，欧洲 血管通路指南等都在这些年来做了更新或增补。我 国作为一个透析人数快速增长的国家，但与国际上 发达国家和地区相比，仍然存在着发展中的各种不 平衡。所以，这次专家共识的更新，工作组的专家仍 然认为要结合国际上的主流观点和我国的国情，制 定出适合我国的血管通路专家共识，而不是简单的 照搬国外。所以，在这部新的专家共识里，我们仍会 看到，在血管通路功能不良的诊断标准、内瘘成熟的 定义、中心静脉导管的留置时间等，我国的专家继续 保留了一些与国际上不同的观点。这并不是说我们 的观点、理论和技术不需要进步或更新。 这一版的专家共识比起第 1 版，还有如下的一 些变化：① 除了保留上一版的4个章节外，本版增 加了中心静脉疾病的章节。随着我国透析患者生存 期的不断延长，血管通路的“终极”并发症-中心静脉 疾病的发生率越来越高，处理的难度也越来越大。 工作组的专家认为我们需要对这部分内容进行一些 必要的阐述。② 按照国际惯例，本版专家共识最后 附上了全部参考文献，特别值得欣喜的是，里面包括 了大量我国自己的研究结果，使得这部专家共识成 为名副其实的中国专家共识。 随着近年来我国血管通路领域不断地举办各种 学术和技术交流活动的进行，我国的血管通路事业 正在取得着突飞猛进的发展。本工作组的成员不仅 有肾内科医生，还包括了国内一些优秀的从事血管 通路的血管外科医生，他们丰富的理论知识和临床 经验，为这部共识乃至于我国的血管通路事业提供 了坚实的保障。 如同第1版专家共识的前言中所写到的：“医学 是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的， 本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些 观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在 这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留 待以后进一步的研究来统一观点”。本版专家共识 仍仅能代表现阶段国内多数专家的共同看法，供全 国同行在工作中参考，随着我国血管通路事业的不 断发展进步，我们相信我们会不断地深入开展研究、 推广技术、总结经验、探索真理，为全国同行提供更 好的工作建议。 为规范血管通路的专业术语，本共识拟定相关 名词及缩写如下。 自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula，AVF)； 移 植 物 动 静 脉 内 瘘 (arteriovenous graft， AVG)； 中心静脉导管(central vein catheter，CVC)； 带隧道和涤纶套的透析导管(tunnel-cuffed catheter，TCC)：可简称为隧道式导管或长期透析导 管，但建议后者仅用于口头交流且不引起其他误解 时使用； 无 隧 道 和 涤 纶 套 的 透 析 导 管 (non-cuffed catheter，NCC)：可简称为非隧道式导管或临时透析 导管，但建议后者仅用于口头交流且不引起其他误 解时使用； 经外周静脉置入的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)； 即 穿 型 人 工 血 管 (self-sealing graft)：指 AVG成形术后48～72h内即可穿刺使用的人工血管； 经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)； 数 字 减 影 血 管 造 影 (digital substraction angiography，DSA)； 计算机断层扫描血管造影(computed tomogra
作者单位：中国医院协会血液净化中心分会
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phy angiography，CTA)； 磁共振血管成像( magnatic resonance angiography，MRA)； 彩色多普勒超声(color-doppler ultrasound， CDU)； 估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)； 血清肌酐(serum creatinine，SCr)。
第1章 血管通路的临床目标
目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上 一些指南的建议[1-4] ，专家组认为长期性血管通路应 该首选 AVF。当 AVF 无法建立时，次选应为 AVG[5] 。 TCC应作为最后的选择。目前我国大部分地区的统 计数据显示，AVF 是我国维持性血液透析患者的主 要血管通路类型，但第2位的血管通路类型是TCC， AVG所占比例最低[6] 。以下数据为专家组对我国未 来血管通路提出的构想。
1 维持性血液透析患者血管通路的比例
AVF＞80%；TCC＜10%。从我国目前血管通路现 状来看，无法建立AVF的维持性血液透析患者使用 TCC过多，对于上述患者，建议尽量使用AVG，以进一 步降低TCC使用率。
2 在以下部位初始建立AVG的失败率
前臂直型 AVG＜15%；前臂袢型 AVG＜10%；上臂 AVG＜5%。
3 通路并发症和通畅率
3.1 AVF并发症和通畅性：①血栓形成：＜0.25次/ 患者年；②感染：＜1%；③使用寿命：≥3年。 3.2 AVG 并发症及通畅性：①血栓：＜0.5 次/患者 年；②感染：发生率≤10%；③使用寿命：≥2 年；④PTA 术后使用寿命：≥4个月。
4 首次透析的血管通路类型选择
国际和国内的一些研究分析表明，目前超过 60%的血液透析患者的首次透析所采用的通路类型 为CVC[6,7] 。造成这种状态的因素很多，我们认为肾 内科医生在慢性肾脏病患者的管理过程中应该强化 血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵 循“内瘘第一(fistula first)”的原则，减少不必要 的CVC使用。
第2章 血管通路持续质量改进[8]
建议有条件的血液透析中心成立通路监测小 组，其成员应包括：肾科医生、透析护士、血管通路医 生、影像学医生、透析通路协调员。自患者选择血液 透析开始，通路小组成员即应全程参与患者血管通 路的建立、评估与监测、并发症处理等。透析室操作 护士上岗前需经过通路专业培训，并制定持续培训 计划。
第3章 动静脉内瘘 1 动静脉内瘘建立前准备
1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血 管通路医师转诊及血管通路建立的时机[2,9]
1.1.1 eGFR＜30ml／(min·1.73m2 )的患者(包括首 次就诊时即诊断需要维持性透析治疗的患者)，应接 受终末期肾病管理以及治疗方式选择的教育，治疗 方式包括肾移植、腹膜透析、血液透析以及保守治 疗。患者家属及家庭护理人员也应该接受上述终末 期肾病治疗选择的教育，以取得配合及协助。 1.1.2 如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗 方式，且预计半年内须进入维持性血液透析治疗 时，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评 估，首选建立 AVF。若患者需建立 AVG，可在开始透 析前 3～6w 建立。对于即穿型人工血管，则可推迟 至需要接受透析治疗前数小时至数天[10,11] 。 专家组不建议单独使用eGFR＜15ml/(min·1.73m2 ) 和/或CREA＞528μmol/L(6mg/dl)[糖尿病患者eGFR＜25ml/(min·1.73m2 ) 和/或 SCr＞352 μmol / L (4 mg/dl)]作为起始透析的指征，而必须根据患者 的相关症状、体格检查及检验检查结果等做出判断。 1.1.3 尿毒症症状明显，保守治疗难以控制者应尽 早实施AVF或者AVG手术，残余肾功能可不作为必须 的界定指标。 1.2 上肢血管保护[1,2,12]
慢性肾脏病患者应该从确诊 CKD3 期即开始进 行上肢血管保护教育，包括：①住院患者佩戴医学警 示手环；②避免不必要的上肢静脉穿刺输液(尤其是 CKD4-5期患者)，避免在上肢静脉留置套管针、锁骨 下静脉置管或PICC等，如确需上肢静脉穿刺，可考 虑手背静脉；③对血管条件较差的患者可提前进行 束臂握球锻炼；④对上肢皮肤有病变的患者应尽早 给予相应的治疗。 1.3 患者评估 1.3.1 病史[2]
糖尿病病史、(中心)静脉穿刺置管史、起搏器置 入史、充血性心力衰竭、外周血管疾病、接受抗凝药 物治疗或存在凝血系统异常病史、合并肿瘤或其他 影响患者预期寿命的疾病、心脏瓣膜病、皮肤病、乳 腺根治术、吸烟史以及上肢、颈部及胸部外伤或手术 • 366 •中国血液净化2019年6月第18卷第6期 Chin J Blood Purif,June , 2019,Vol.18,No.6
史等。 1.3.2 物理检查[13,14]
1.3.2.1 动脉系统 双上肢血压、动脉弹性、动脉 搏动、Allen试验。 1.3.2.2 静脉系统 流出静脉的连续性和可扩张 性(绑扎止血带后检查)、中心静脉是否存在狭窄征 象(水肿、侧支循环、既往中心或外周静脉置管疤 痕)。 1.3.3 辅助检查 1.3.3.1 CDU[15] 动静脉直径与通畅性、动脉血流 量、动脉硬化程度、静脉可扩张性、静脉距皮距离，建 议手术医师参与检查。建议以CDU扫描进行外周血 管评估。专家组建议首次行自体动静脉内瘘成形术 的最小动脉内径应≥1.5mm、静脉内径≥2mm(束臂 后)。 1.3.3.2 DSA 必要时进行血管造影检查。对于动 脉及中心静脉，DSA 优于 CDU，存在病变者可同时进 行(腔内)治疗。对于尚有一定残余肾功能的患者， 检查治疗前需评估造影剂对残肾功能的影响。 1.4 心脏系统 通过症状、体征及超声心动图等相关检查评估 心脏功能，左心室射血分数小于30%的患者暂不建议 进行内瘘成形术。对于经过治疗仍不能达标者，如确 须进行血液透析治疗，可考虑TCC或动脉表浅化[1] 。 |
