血液透析患者人工血管内瘘围手术期管理 及功能不良预防的证据总结 张静 姜利 马骏 朱妍 鄢建军 张仲华 王李胜 ［摘 要］ 目的 总结血液透析患者人工血管内瘘围手术期管理及功能不良预防相关证据，为科学制定血液透析患者人工血 管内瘘护理方案提供参考。方法 计算机检索 UpToDate、BMJ Best Practice、国际指南协作网、英国国家卫生与临床优化研究所、苏格 兰院际指南网、美国国立指南网、加拿大安大略医学会、JBI 循证卫生保健中心数据库、新西兰指南协作网、欧洲血管外科学会官网、美 国肾脏病基金网、国际肾脏病协会网站、Cochrane Library、PubMed、中国生物医学文献数据库( CBM) 、中国知网、中华医学会期刊数据 库、维普中文期刊服务平台中有关血液透析患者人工血管内瘘围手术期管理及功能不良预防的指南、专家共识、系统评价、证据总结、 随机对照研究，经过文献纳入、评价、证据提取及汇总，形成证据总结。结果 本研究纳入文献 9 篇，包括指南 4 篇、专家共识 1 篇、系 统评价 2 篇、证据总结 1 篇、临床决策 1 篇，从 4 个方面总结出 21 条最佳证据。结论 本研究为血液透析患者人工血管内瘘护理方案 提供了循证依据，在今后临床应用中应结合临床实际情况进行专业判断，合理参考证据，让患者从中获益。 ［关键词］血液透析; 人工血管内瘘; 围手术期; 功能不良; 证据总结; 循证护理 维持性血液透析( maintenance hemodialysis，MHD) 是各种终末期肾脏有效的替代治疗方式之一，血管通 路被认为是 MHD 患者的“生命线”［1］。由于透析导管 不仅会导致患者全身感染的风险增加，而且会导致患 者中心静脉的狭窄甚至闭塞等，国内外指南指出，对于 MHD 患者的血管通路应该遵循“内瘘第一，导管第二” 的原则［2］。受透析时间延长、高龄、糖尿病、高血压、周 围血管疾病等因素的影响，患者自体动静脉内瘘无法 建立或功能障碍，因此，人工血管内瘘( arteriovenous graft，AVG) 就成为患者最合适的血管通路［3］。与此同 时，AVG 狭窄、闭塞、假性动脉瘤以及感染等并发症也 逐渐凸显，其中 AVG 感染是最严重的并发症，发生率 约为 6．3% ～ 32．0%［4］，且以围手术期感染最为常见。 研究［4］显示，AVG 的一年初级通畅率为 40% ～ 50%、次 级通畅率为 70% ～ 80%，AVG 的两年初级通畅率为 20% ～ 30%、次级通畅率为 50% ～ 70%。陈双双等［5］的 研究表明，专科护士主导的全生命周期的管理方式可 以提高 AVG 的通畅率，减少 AVG 相关并发症。AVG 当代护士 2024 年 9 月第 31 卷第 27 期( 下旬刊) ·47·的管理和维护对其通畅率至关重要。虽然国内外颁布 了大量 MHD 患者血管通路指南，但是针对 AVG 的指 南较少，大多 AVG 维护管理的内容分布在血管通路指 南中，内容较为分散，缺乏系统性的维护管理措施。为 此，本研究运用循证手段对 AVG 围手术期及功能不良 预防进行系统的归纳汇总，旨在为临床人员对 AVG 管 理提供参考，避免 AVG 失功。 1 资料与方法 1．1 文献检索策略 根据 6S 证据金字塔模型从上向 下进行检索［6］，检索数据库包括 UpToDate、BMJ Best Practice、国际指南协作网、英国国家卫生与临床优化 研究所、苏格兰院际指南网、美国国立指南网、加拿大 安大略医学会、JBI 循证卫生保健中心数据库、新西兰 指南协作网、欧洲血管外科学会官网、美国肾脏病基金 网、国际肾脏病协会网站、Cochrane Library、Pubmed、中 国生物医学文献数据库( CBM) 、中国知网、中华医学 会期刊数据库、维普中文期刊服务平台，同时人工追溯 相关纳入文献的参考文献。以“hemodialysis/blood purification / vascular access”“artificial vascular graft internal fistula / artificial vascular internal fistula”“failure / embolization /infection /thrombosis/dysfunction”“maintenance / nursing /perioperative management /management /prevention” “expert consensus”“evidence summar”“system evaluation”“randomized controlled trials”为英文检索词，以 “血液透析/血液净化”“血管通路/人工血管移植物内 瘘/人工血管内瘘”“失功/栓塞/感染/血栓/功能不 良”“维护/护理/围手术期管理/预防/管理”“指南/专 家共识/证据总结/系统评价/随机对照试验”为中文检 索词，采用主题词与自由词相结合的方式。检索时间 为自建库起至 2023 年 9 月 30 日止。 1．2 文献纳入与排除标准 1．2．1 纳入标准 研究对象符合终末期肾脏病诊断标 准且需要进行 MHD 的成人患者; 涉及 MHD 患者 AVG 围手术期管理或并发症预防的文献; 纳入文献主要包 括指南、专家共识、系统评价、证据总结、随机对照研究 以及临床决策; 纳入文献报道语言是中文或者英文。 1．2．2 排除标准 已经被更新的指南或重复发表的文 章; 不能获取全文。 1．3 文献质量评价 均由具有系统学习循证实践课 程的 2 名人员独立进行评价，在评价过程中有争议时， 邀请第三名经系统循证护理学培训的人员共同判断， 最后决定研究的总体质量。证据纳入标准为循证证据 优先、高质量证据优先、最新文献优先。采用 2017 版 更新的英国《临床指南研究与评价系统》( appraisal of guidelines for research and evalution，AGＲEE II) 对纳入 的临床实践指南进行评价［7］，采用澳大利亚 JBI 循证 卫生保健中心的评价标准对专家共识、系统评价进行 评价［8］，证据总结追溯原文，按照文献类型选择相应的 质量评价工具进行评价，临床决策采用证据总结评价 工具( critical appraisal for summaries of evidence，CASE) 进行评价［9］。 1．4 证据分级与推荐级别形成过程 提取证据条目 后，采用 JBI 证据分级系统根据研究设计类型，将证据 划为 1～ 5 级［7］。两名研究人员对证据的适宜性、可行 性、临床意义及有效性进行独立评估，如有分歧，则请 第三人参与讨论。证据推荐级别分为 2 个级别: A 级 推荐为强推荐; B 级推荐为弱推荐［8］。 2 结果 本研究检索文献 1 011 篇，首先通过去重、阅读摘 要后得到文献 47 篇，然后通过阅读全文后纳入文献 9 篇，其中指南 4 篇［2，10-12］、专家共识 1 篇［1］、系统评价 2 篇［13-14］、临床决策 1 篇［15］、证据总结 1 篇［16］，详见表 1。 2．1 纳入文献质量评价 2．1．1 纳入指南质量评价 本研究纳入 4 篇指南［2，10-12］， 采用 AGＲEE Ⅱ进行质量评价，评价结果详见表 2。 表 1 纳入文献一般情况( n = 9) 纳入文献 文献来源 文献类型 文献主题 发表时间 GALLIENI M 等［10］ PubMed 指南 AVG 围手术期及术后护理指南 2020 年 LOK C E 等［2］ 美国国家肾脏病基金会 指南 血液透析血管通路临床实践指南 2020 年 WASSE H 等［11］ 美国诊断介入肾脏病协会 指南 AVG 健康教育穿刺白皮书 2020 年 SCHMIDLI J 等［12］ 欧洲血管外科学会 指南 血液透析血管通路临床实践指南 2018 年 金其庄等［1］ 中国知网 专家共识 中国血液透析用血管通路专家共识( 第 2 版) 2019 年 THOMAS M 等［13］ PubMed 系统评价 维持血液透析血管通路与预防通路功能障碍 2017 年 郑磊等［14］ 中华医学期刊网 系统评价 即穿型人工血管内瘘与普通聚四氟乙烯人工血管内瘘的 系统回顾与 meta 分析 2021 年 ALLON M 等［15］ UptoDate 临床决策 血液透析 AVG 维护和血栓预防 2022 年 姜利等［16］ 中国知网 证据总结 维持性血液透析患者 AVG 穿刺及维护的证据总结 2023 年 ·48· Modern Nurse，September，2024，Vol．31，No．27表 2 指南的质量评价结果 纳入文献 各领域标准化百分比/% 范围和 目的 牵涉 人员 指南开发的 严格性 指南呈现的 清晰性 指南的 实用性 指南编撰的 独立性 ≥60%的 领域 个数 ≥30%的 领域 个数 推荐 级别 GALLIENI M 等［10］ 41．3 76．3 47．2 35．9 63．3 90．2 3 6 B LOK C E 等［2］ 55．7 55．3 87．2 90．2 51．5 60．0 4 6 A WASSE H 等［11］ 70．6 48．3 39．4 25．3 40．6 41．3 1 5 B SCHMIDLI J 等［12］ 91．0 81．2 73．3 90．3 85．2 80．3 6 6 A 2．1．2 专家共识的质量评价结果 本研究纳入 1 篇［1］ 专家共识，金其庄等［1］的研究在条目 3( 所提出的观点 是否以研究相关的人群利益为中心) 评价为“否”，其 他条目为“是”，文献纳入质量较高。 2．1．3 系统评价质量评价结果 本研究纳入 2 篇［13-14］ 系统评价，所有条目评价标准都为“是”，纳入文献质 量较高。 2．1．4 临床决策质量评价 本研究纳入 1 篇［15］临床 决策，采用 CASE 评价，所有条目评价标准都为“是”， 纳入文献质量较高。 2．1．5 证据总结质量评价结果 本研究纳入 1 篇［16］ 证据总结，追溯该文章的纳入文献，纳入的指南、专家 共识与本研究重合，在相应的部分已经进行质量评价， 文献纳入质量较高。 2．2 证据分级和证据综合 通过对纳入文献的分析 提取，对 AVG 围手术期管理及功能不良预防进行证据 汇总，最终从术后早期管理、穿刺及日常维护、血栓预 防、质量持续改进 4 个方面形成 21 条推荐意见，采用 澳大利亚 2014 版 JBI 证据分级及证据推荐级别将证据 质量分为 1～ 5 级，质量强度分为强推荐 A 级和弱推荐 B 级［8］，详见表 3。 表 3 AVG 围手术期管理及功能不良预防证据总结 条目 证据总结 质量 等级 推荐 强度 术后 早期 管理 1．术后内瘘侧肢体伸直抬高，术后 24 h 后开始进行握拳、松拳活动，可减轻肢体水肿［10］ 5 级 A 2．推荐术后每 3 d 换药一次，换药必须使用无菌敷贴，不推荐使用纱布或棉球覆盖伤口，术后 18 d 后评估伤口情况拆线［10］ 1 级 A 3．AVG 术后避免在内瘘侧肢体进行输液、抽血、量血压，避免瘘侧肢体受压［2］ 1 级 A 4．推荐术后教会患者自行触摸内瘘震颤，观察伤口有无渗血及肢体苍白及皮温下降的情况［11］ 5 级 B 5．术后应在专科医生的指导下使用抗凝药物，不能擅自减量，避免血栓形成［13］ 3 级 A 穿刺 及日 常维 护 6．即穿型 AVG 在术后 24 h 后，非即穿型 AVG 选择术后 2～ 4 周、血肿消散后穿刺［14］ 5 级 A 7．推荐血透中心建立血管通路团队，共同为 AVG 患者建立穿刺计划，AVG 只能使用绳梯穿刺，建议在穿刺前由血管通 路专科护士在超声指导下绘制穿刺图谱，详细标明穿刺点及穿刺计划，并定期更换穿刺计划［16］ 5 级 A 8．穿刺前推荐患者使用肥皂或抗菌洗手液清洗内瘘侧肢体，穿刺时患者及穿刺护士均需佩戴口罩［15］ 3 级 A 9．穿刺前观察 AVG 有无红肿及感染征象，触诊内瘘震颤及听诊血管杂音［16］ 2 级 B 10．穿刺时必须严格无菌操作，铺无菌治疗巾，佩戴无菌手套，使用 1 个月内推荐双人操作，一人协助，另一人穿刺［16］ 5 级 B 11．穿刺前推荐使用超声判断血流方向，并告知患者［2］ 5 级 A 12．推荐 AVG 穿刺选择 17G 小针穿刺，穿刺针刺入血管长度为 1 /2～ 2 /3，利于 AVG 血管的修复，减少穿刺损伤［16］ 5 级 A 13．推荐上肢 AVG 穿刺角度为 30～ 45°，下肢 AVG 穿刺角度为 20～ 25° 5 级 A 14．推荐使用两指按压法止血，禁止使用加压带以不出血最小力度为宜，普通型 AVG 按压时间为 20 min，每 5 min 解压 一次，即穿型 AVG 按压时间为 10 min，每 2 min 解压