{本文系京城明鉴真实案例，转载请注明来源}据委托人称及送检材料载：2024年2月19日主因体检发现颈动脉狭窄就诊于A医院，2月24日行左颈动脉内膜剥脱术，后出现脑梗，2024年7月14日死亡。现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。参照依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》、《司法鉴定程序通则》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《人身损害与疾病因果关系判定指南》以及《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗护理技术操作常规》、《病历书写基本规范》、《医疗质量安全核心制度要点》、《医疗损害司法鉴定指南》等相关法律、行政法规、部门规章、诊疗规范、指南、专家共识、教材、专著，遵循法医学、医学科学理论并结合临床实践等，对送检资料进行全面分析，综合审定。1.颈动脉狭窄的诊断必须通过病史采集、体格检查和相关特殊检查（如首选的方法超声，金标准DSA，MRA，CTA）的结合来确立。患者于2024年2月19日入院后，医方根据其主诉、现病史、体格检查及既往（2023年10月30日）CT结果，作出确诊诊断、术前诊断，未于本次再行如上所述的辅助检查及告知，其诊疗行为缺乏严谨性，不能排除数月后患者颈动脉狭窄程度存在变化的可能性（包括颈动脉远端是否有钙化性狭窄、颈动脉分叉位置是否过高等），进而影响对本次治疗方案的科学指导作用。2.《颈动脉狭窄诊治指南》无症状性颈动脉狭窄是指：既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作、卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈动脉狭窄。CEA（颈动脉内膜切除术）手术绝对指征:有症状性颈动脉狭窄，且无创检查颈动脉狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄超过50%。相对指征:①无症状性颈动脉狭窄,且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%;②无症状性颈动脉狭窄,且无创检查狭窄度<70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态;③有症状性颈动脉狭窄,无创检查颈动脉狭窄度处于50%～69%等。禁忌证包括慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者。首先，根据本例患者主诉及现病史的描述，其符合无症状性颈动脉狭窄；其次，送检病历中颈动脉狭窄程度具体数值不详；其中，左侧椎动脉V1段及部分V2段闭塞，术中见颅内外多发动脉闭塞，依据上述CEA手术适应证及禁忌证分析，医方选择CEA术并无绝对适应证，尚无详细病历资料表明其存在相对适应症及医方履行相应知情告知义务；左侧椎动脉V1段及部分V2段闭塞考虑为CEA手术的禁忌证，患者当时病情亦可选择非手术治疗（降压治疗、糖尿病治疗、降脂药物治疗及抗血小板和抗凝治疗），故认为，医方诊疗行为不符合诊疗常规，存在医疗过错行为。3.CEA术麻醉包括全麻与局部麻醉，各有优缺点，二者对于患者的预后并无统计学意义的差异，因此，医方在选择麻醉方式时应告知替代方案为宜。4.围术期药物治疗推荐术前单一抗血小板治疗阿司匹林(100mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)，降低血栓形成机会，不推荐大剂量应用抗血小板药;术中在动脉阻断5分钟前给予肝素抗凝使活化凝血时间或活化部分凝血活酶时间延长 1.5 倍以上，术后至少使用单一抗血小板药物4周。此外,围术期还可根据患者情况选用西洛他唑、沙格雷酯、贝前列素钠片等药物。审阅送检病历，分析认为，医方在围手术期对于患者血栓预防方面、BP个体化管理及血流动力学监测方面欠规范。术后患者出现脑梗可能的医源性原因包括术中或术后低血压、术中操作导致斑块脱落急性血栓形成、围手术期抗凝不足等。综上所述，结合当时、当地医疗技术水平，并考虑到患者自身疾病等因素，分析认为，A医院对患者SS实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错与患者的损害后果之间存在一定因果关系；原因力大小建议为“次要～同等”作用。 |
