{本文系京城明鉴真实案例，转载请注明来源}据送检材料载及委托人述：2023年7月20日SS在工作岗位上突感左侧身体无力，并在短时间内发展成为全身无力，身体瘫软，意识不清等症状，工友拨打急救电话，医院出车转移病患并治疗，送达医院时处于嗜睡状态，临床以高血压脑出血收治入院，经治疗，于2023年10月1日自动出院。现委托人就上述委托事项委托我院对其进行专家论证。参照《临床诊疗指南》(中华医学会)、《脑死亡判断标准与技术规范》、《脑死亡判定标准与技术规范（成人质控版）》等相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。（一）根据本例患者SS发病时临床诊断及病情分析，其具备发病后短时间内（如48h）出现脑组织不可逆损害（脑死亡）的病理学基础。1.原发性非创伤性脑实质出血占所有卒中类型的27.9%，且具很高的死亡率，是脑卒中后早期死亡的常见原因，死亡率可高达12.5%～22.7%，预后极差。脑水肿和占位效应等会引起颅内压升高，致脑内血管受压继发脑灌注量骤减，并出现中枢性衰竭。MRI成像结果显示脑组织损害区域在1～5小时内可测得脑血流量减少70～80%，非损伤的对侧区域也可观察到短暂的低灌注。同时由于血脑屏障破坏、凝血级联反应、神经炎症、氧化损伤和细胞死亡等病理生理机制，也使脑组织出现缺血缺氧性改变。本例患者为高血压突发自发性脑实质出血，出血部位位于基底节区、破入脑室、出血面积大，并致中线结构偏移，经治疗术中出血量较大（350ml），术后患者临床表现并无改善，客观上提示，其死亡率高、预后极差。2.瞳孔散大固定往往意味着预后差，特别是双侧瞳孔散大固定，也意味着脑疝的发生，其与上位脑干受压移位相关。研究证明，发生瞳孔散大的患者由于基底动脉受压致脑干的血供严重减少，可引发全脑灌注不足，处于低灌注状态。一篇文献记载了90例双侧瞳孔散大固定患者的研究，虽经积极抢救的患者最终全部死亡。治疗后如果单侧瞳孔恢复光反应，患者最好的结局是植物生存状态，治疗后双侧瞳孔持续散大固定的患者，预后极差，病死率可达40％～100％。杜金鹏在《急性颅高压缺血缺氧性脑损伤致脑死亡CTA二例并文献复习》中载明“本文中两例患者因外伤和非外伤性因素诱发颅内血肿致颅压升高引起缺血缺氧性脑损伤，并且均已同时表现出深度昏迷、脑干反射消失、无自主呼吸，符合临床中广义上脑死亡的诊断标准”。本例患者从突发意识障碍48小时内（2023年7月22日），瞳孔处于散大、固定状态，双侧瞳孔对光反射消失，提示脑干功能障碍甚至衰竭。3.《中国刑事科学技术大全-法医病理学》载：心跳停止使得心脏不能将血液搏出以供脑及全身的需要，故临床表现为突然意识丧失和颈动脉、股动脉搏动消失。脑血流一旦停止，10s内可利用氧储备，15s氧储备耗竭出现昏迷，2∽4min无氧代谢停止，不再有ATP产生，4∽5minATP耗尽，需能反应停止，4∽6min脑组织不可逆损伤。本例患者SS于2023年7月22日11:00病程记录显示无自主呼吸，2023年7月22日16:35提示生化钾危急值，在脑血流停止4∽6min即可出现脑组织不可逆损伤。（二）本例患者SS发病后的临床症状和体征等主要指标基本符合脑死亡的常规临床判断标准1.脑死亡是指包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失，临床判断为脑死亡，即，大脑、小脑及脑干等全脑功能不可逆的永久性停止，此时，不管心跳、呼吸、脑外循环以及脊髓功能是否存在，均可宣告个体死亡。脑死亡分为原发性脑死亡和继发性脑死亡，继发性脑死亡是由心脏等脑外器官的原发性疾病或损伤导致缺血缺氧性脑病或代谢障碍所致。2.脑死亡判定的先决条件：昏迷原因明确，排除了其他原因的可逆性昏迷如一氧化碳中毒、乙醇中毒、镇静催眠药物中毒、麻醉药物中毒、抗精神病药物中毒、肌肉松弛药物中毒等。本例系高血压突发脑出血，病因明确，既往史中未提供其他可能致死性的潜在突发疾病，故其符合脑死亡判定的先决条件及脑死亡的病理基础。3.脑死亡临床判定指标：①深昏迷（意识障碍）； ②脑干反射消失；③无自主呼吸，靠呼吸机维持通气。④无去大脑强直、去皮质强直和痉挛发作等大脑存活的直接征象，神经系统包括浅反射、深反射（如下颌反射、腹壁反射、Kerning征等）均消失，锥体束征、脑膜刺激征均未引出。⑤临床实践中，除非特殊情况如器官捐献时须临床进行确认试验，一般病例，势必以抢救为先导，并不常规行可能带来进一步危害的确认试验，如SLSEP、EEG或TCD，且在一般急救医院尚不具备上述试验的技术条件。本例患者系基底节区大面积出血并破入脑室，客观上，脑出血甚为严重，死亡率高，预后差；其被发现后短时间内处于昏迷状态，术后出现双侧瞳孔散大固定；病理征阴性，生理反射消失；呼吸及血压依赖于呼吸机及药物维持，上述诸项指标基本符合临床判定脑死亡指标。综上所述，根据医学一般理论，并结合本例患者SS原发性脑功能障碍（脑干出血具备导致全脑功能受损或脑功能衰竭的病理基础）发病快、死亡快的特点及病历所记载的本例患者的临床表现（符合脑死亡判定的先决条件及临床判定指标），故推断认为，患者SS于2023年7月20日突发意识不清后48小时内已出现了脑死亡状态，即，其于发病后48小时内的临床表现基本符合“脑死亡”的临床特点。 |
